PFNA治疗股骨粗隆间、骨粗隆下骨折的临床疗效观察

钱俊，乔高山，夏建中，印文彩

（仪征市人民医院骨科，江苏 扬州 211400）

股骨粗隆间、骨粗隆下骨折属于骨科临床常见病，由于粗隆处血运十分丰富，所以预后尚可，但易发生髋内翻。目前，手术是治疗股骨粗隆间、骨粗隆下骨折的主要方法，然而对于体质弱、年龄高、合并其他内科疾病者，骨科手术仍具有较高的风险性，且并发症较多，给患者的预后带来了一定的影响[1-2]。因此，探讨一种有效的方案强化手术效果，降低术后并发症概率十分必要。本研究探讨PFNA治疗股骨粗隆间、粗隆下骨折的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将108例2014年1月～2015年12月仪征市人民医院骨科收治的股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折患者纳入课题研究，纳入标准：入选患者均经影像学检查确诊；本组患者均在详细了解对本次实验内容的情况下，签署同意书。排除标准：无法耐受手术治疗；资料不全；合并其他严重脏器疾病，见表1。

表1 研究对象临床资料（x±s）Table 1 General information on research subjects(x±s)

两组患者在骨折部位、骨折类型、致伤原因以及年龄性别等临床资料的比较中，差异无统计学意义。

1.2 手术方法 两组患者均应用持续硬膜外麻醉，取仰卧位，固定健侧，患肢垫高并内收15°；术前应用手法或牵引床牵引复位，获取到理想的解剖复位后，观察断端股骨粗线的吻合效果，若效果满意，可采取进一步的处理措施。①对照组患者应用动力髋螺钉（DHS）治疗，方法：在髋关节外5～8 cm处开一切口，依次切开皮肤表层与皮下组织，充分暴露出股骨颈与股骨大粗隆，将一枚克氏针沿股骨头顶至股骨颈插入，并在C臂机观察下调整前倾角度，直到取得满意的复位效果；沿股骨粗隆-经股骨颈-股骨软骨穿入第二枚克氏针，导针方向加压打入髋螺钉与压螺钉，并通过皮质骨螺钉固定。完成上述操作后，常规冲洗创口，留置引流管，逐层缝合创口，术后应用抗生素抗感染。②研究组患者应用PFNA治疗，方法：在大转子上端5～8 cm处开一切口，依次切开皮肤表层与皮下组织，充分暴露出股骨粗隆与大转子，在C臂机观察下置入导针（2.8 mm），以明确髓内通道。之后置入PFNA主针，选择螺旋刀片，并在近端与远端安装稳定交锁螺钉与负重防旋螺钉。C臂机观察负重防旋螺钉的位置，通常为股骨颈中下1/3处，侧位在股骨颈1/2处。完成上述操作后，常规冲洗创口，留置引流管，逐层缝合创口，术后应用抗生素抗感染。

1.3 观察指标 ①观察对比两组术中出血量、手术时间时间。②随访4～17个月，采用Harris髋关节评分标准[3]对比两组患者治疗的效果，该标准包括：运动范围、疼痛、功能、畸形4个维度，总分为100分；90分以上为优；81～90分为良；70～80分为可，70分以下为差。优良率=（优+良）/总数×100%。③观察两组术后并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行处理。计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组患者术中出血量与手术时间比较 研究组术中出血量与手术时间均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中出血量、手术时间对比（x±s）Table 2 Comparison of intraoperative bleeding volume and operation time between two groups(x±s)

2.2 研究组与对照组患者的治疗效果比较 研究组与对照组患者治疗的总有效率分别为92.59%与87.04%，差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者治疗的效果对比（n）Table 3 Comparison of treatment outcomes between two groups of patients(n)

典型病例1：患者男性，69岁，左股骨粗隆下骨折，PFNA治疗，术后恢复良好，见图1。典型病例2：患者男性，81岁，左侧股骨粗隆间骨折，闭合复位PFNA固定治疗，术后恢复良好，见图2。

2.3 两组术后并发症情况比较 研究组术后并发症发生率为1.85%，低于对照组的14.81%（P＜0.05），见表4。

3 讨论

图1 左股骨粗隆下骨折患者PFNA治疗术前、术后的X线片表现Figure 1 X-ray findings of PFNAin patients with subtrochanteric fracture of the left femur before and after treatment注：A：术前；B：PFNA术后1周；C：PFNA术后17个月

图2 左侧股骨粗隆间骨折患者PFNA治疗术前、术后的X线片表现Figure 2 X-ray findings of PFNAbefore and after treatment of left intertrochanteric fracture of femur注：A：术前；B：PFNA术后1周；C：PFNA术后3个月

表4 两组术后并发症情况（n）Table 4 Postoperative complications in two groups(n)

随着我国老龄人口数量的增加，骨质疏松患者的数量不断增加，股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折的发生率也呈现上升趋势，其治疗目的是恢复下肢承重行走功能，纠正骨折端的旋转移位与成角畸形，以免影响髋关节的负重功能和发生关节劳损[4]。目前，手术是治疗该病的主要方法，其主要方式包括DHS、PFNA锁定加压钢板以及国产短重建髓内钉等。其目的在于采用牵引复位与内固定系统来复位骨折断端，降低髋内翻等严重影响预后的并发症的发生率，减轻患者及其家属的负担，提高患者的生命质量[5]。有研究指出，虽然临床有许多内固定方案适用股骨粗隆间、骨粗隆下骨折患者，但整体应用效果却参差不齐[6]。

DHS是治疗股骨粗隆间、骨粗隆下骨折较为稳定的手术方案，有效率约为90%左右[7-8]。其最大优势在于能够使股骨颈与股骨干通过股骨颈内的拉力螺钉与股骨干外侧的钢板形成一个整体，实现加压与滑动的双重功能，使骨折部位受到负重的压力后嵌紧，有足够的支撑实现连续的轴向加压，缩短其愈合时间，使患者及早进行功能锻炼，降低患者疼痛感，适合于稳定骨折的治疗。然而，由于DHS适用范围有限，对于受累于股骨颈骨折者、粉碎性骨折者疗效不佳，抗旋转作用效果不好，术后易发生骨折复位丢失、股骨头螺钉切割以及髋关节外翻畸形等诸多并发症，所以整体收效不够理想[9-10]。有文献报道表明[11]，DHS在治疗逆粗隆骨折和不稳定骨折过程中易出现骨不连现象，治疗效果较差。

PFNA属于新型股骨近端内固定系统，它是在PFN系统的基础上改进而来，不仅具有传统PFN固定滑动加压、抗旋转、抗应力的优势，同时在设计上也更符合生物学原则，稳定性佳，克服了传统PFN因反复操作导致术后出现骨折复位丢失、退钉以及髋关节内翻畸形等缺点，改善患者预后[12-16]，具体优势如下：①PFNA以空心主体作为主钉，因此沿导针可以有效完成固定操作，且主钉自身具有可选外偏角，这与股骨大转子生理角度相符，手术操作创伤性更小、操作更为简单方便，同时其稳定固定的作用更显著；②PFNA顶端采用新型螺旋刀片锁定，增宽的刀片可以挤压骨髓质，增强主钉的铆定作用，同时旋转螺纹稳定性佳，不仅保护了骨髓腔，避免损伤髓腔内血运系统，且单纯主钉亦能降低对骨皮质的损伤，适用范围较广；③远端PFNA锁定孔采用斜行方案固定，避免传统垂直进钉所产生的破坏作用，且远端尾部设计了过度部位，能够分散顶端对髓腔的应力，有效保证了股骨干与骨折断的端的稳固性，避免远端锁定钉发生断裂。有文献报道，在治疗股骨粗隆间、股骨粗隆下骨折方面，与DHS相比，PFNA能显著减少治疗的手术时间以及术中出血量，提高术后Harris评分以及优良率，降低髋关节内翻畸形等并发症的发生率。

尽管PFNA在治疗股骨粗隆间、骨粗隆下骨折具有疗效肯定、术中出血量低、手术时间短、损伤小以及固定牢固等优势，但是在应用时仍需注意以下几点[17-20]：①加强对患者的心理辅导，根据患者病情的评估结果制定相应的治疗方案，加强与患者及其家属之间的沟通，取得他们的充分配合，避免患者因过度疼痛以及行动不便等出现烦躁以及抑郁负面情绪，影响治疗效果；②手术前要确保骨折复位，复位过程中使用适当操作技巧，外展牵引：患者平躺牵引手术床上，健侧屈曲外展，患肢外展牵引矫正下肢缩短畸形；旋转整复：侧位X线片向前成角，则内旋下肢，向后成角则外旋；缩嵌内收：骨折整复基本满意后，放松牵引，使骨折端嵌合紧密，并内收下肢约15°，利于髓内钉置入；前后挤压撬拨：对于有冠状面前后移位的骨折应在充分牵引下进行前后挤压复位，或利用顶锥撬拨复位；③进针点定位是手术成功的关键，进针点通常大转子顶点插入，可偏外、偏后，保持插入后3 mm导针5°的外偏；在扩髓钻插入开口处后，在其外侧放置一个保护器械，防止扩髓钻向外侧破坏股骨大钻子的外侧皮质；选择直径尽可能大的主钉，并注意与髓腔形态匹配，主钉的固定效果主要依赖于周围完整皮质骨的紧密接触，而不是螺钉；选择较长的主钉可以降低PFNA远端继发性骨折的风险，同时应注意主钉是否与股骨干前弓的形态匹配，是否容易穿破股骨干；在C-臂机透视下轻微摇摆手柄插入，插入费力时，不可直接锤击主钉与手柄连接处，以免器械变形，影响定位；螺旋刀片式敲击打入的，不是拧进去的；螺旋刀片的套管必须紧贴外侧骨皮质，这样可以避免螺旋刀片尾端突出较长；④建议不稳定性型骨折患者不要下床活动，禁止其采取侧卧以及极度内收等体位，按时进行X片检查，如果骨痂生长良好，可适当下床活动；⑤术后要定期对患者进行随访，必要时对其进行适当物理干预。本文研究结果显示，研究组术中出血量与手术时间均低于对照组（P＜0.05）。研究组与对照组患者治疗的总有效率分别为92.59%与87.04%，差异无统计学意义，这与部分研究结果相符[9-10]。结果提示，两组固定方法在股骨粗隆间、骨粗隆下骨折中均具有显著的治疗效果，但PFNA在术中出血量及手术时间方面更具优势。从术后并发症来看，研究组术后并发症发生率为1.85%，低于对照组的14.81%（P＜0.05）。可见，PFNA并发症较低，利于术后恢复。

总之，PFNA治疗股骨粗隆间、骨粗隆下骨折疗效肯定，具有术中出血量低、手术时间短等优势，且术后并发症少，适于临床应用。