PBL+CBL联合教学法在外科学临床实习教学中的系统评价和应用研究

孙 明，卜仁戈，谭书韬，张 峰，赵文嫣

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

临床实习对于外科学教学至关重要，是医学生将理论运用于实践、解决临床实际问题、提升认知水平和专业技术的重要阶段。随着医学知识的更新，疾病频谱不断增加，医学生自主学习及解决实际问题能力在临床教学中越来越重要。以问题为基础的教学法（Problem-based Learning，PBL）和案例教学法（Case-based Learning，CBL）均强调以学生为中心，着重培养其自主学习与解决问题能力，成为近年教学研究的热点[1-3]。然而PBL或CBL教学法各有短板，PBL教学法引导效率低，缺乏临床指向性，而CBL教学法以临床病例为载体，具有很强的方向性和目的性。两种教学法结合应用，可以提高引导效率，改善学习效果。本文对PBL+CBL联合教学法相关研究进行Meta分析，并在我科临床实习教学中进行对照研究，为临床教学法的探讨提供依据。

1 资料与方法

1.1 Meta分析

1.1.1 检索策略 检索了我国1990年1月至2017年12月公开发表的随机对照研究，检索数据库包括中国学术期刊网络出版总库、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库等。检索词为“PBL”“CBL”“PBL 结合 CBL”“案例教学”“双轨教学”“问题教学”和“外科”。检索过程由两名研究人员共同完成。

1.1.2 文献筛选标准 研究类型：随机对照研究。研究对象：医学院校本科生。干预措施：实验组采用PBL+CBL联合教学法，对照组采用LBL（Lecture-based Learning）教学法。观察指标包括客观考试成绩和主观问卷评测结果。

1.1.3 资料分析 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。若各项研究之间无异质性（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型进行分析；若各项研究之间存在异质性（P＜0.1，I2＞50%），采用亚组分析、Meta回归或敏感性分析探索异质性的来源。若无法查询异质性的来源，在不影响Meta分析结果真实性的前提下，采用随机效应模型进行合并分析。

1.1.4 文献质量评价 所有文献评价由两名研究人员按照《Cochrane系统评价手册》质量评价标准进行评价。评价内容包

基金项目：沈阳市科学技术计划项目（17-231-1-60，F13-316-1-65）括：（1）选择偏倚；（2）分配隐藏；（3）实施偏倚；（4）测量偏倚；（5）随访偏倚；（6）报告偏倚；（7）基线情况。对每项指标进行低、中、高度偏倚风险评定。全部满足上述标准者，认为出现偏倚的可能性最小，评为A级；仅满足部分质量标准，产生偏倚的可能性为中度，评为B级；不满足上述全部7项标准，出现偏倚的可能性最高，评为C级。

1.2 我院泌尿外科教学研究实验

1.2.1 基本资料 选取2017年9月至2018年1月在我科进行临床实习的99期临床医学专业学生60人，随机分为两组，每组30人。实验组男14人，女16人，平均年龄（22.06±0.81）岁；对照组男13人，女17人，平均年龄（22.15±0.92）岁。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2.2 教学方法（1）对照组采用LBL教学法，应用多媒体幻灯片集中讲授知识点，然后根据教材内容进行教学实习查房。

（2）实验组采用PBL+CBL联合教学法。课前一周带教教师按实习内容选择病例，给学生提供详细资料和教学视频短片（约10分钟），并布置作业但不要求课前完成。学生提前自学课程内容，充分利用网络、参考书籍等查找资料，对所学案例进行综合理解和分析。教学查房后，教师针对案例与学生进行讨论，完成课前问题的解答。最后，师生共同对教学重点、难点进行总结。

1.2.3 教学评价 采用出科考试和学习满意度调查两种方法进行教学效果评价。出科考试包括基础知识测试（笔试）、病例分析（笔试）、操作技能考核3部分，满分均为100分。学习满意度调查采取不记名方式，学生根据实际情况对以下问题进行回答：是否提高了学习效率？是否提高了学习积极性？对你所接受的教学方式是否满意？

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 Meta分析

2.1.1 检索结果 通过计算机和人工检索初步查到相关文献888篇，剔除标题不符及重复文献813篇，进一步审阅摘要、正文，剔除不符合设计、纳入标准和结局指标的文献64篇，最终纳入11篇文献[4-14]，样本量为948。所有纳入研究的实验组均采用PBL+CBL教学法，对照组均采用LBL教学法。

2.1.2 纳入文献质量 纳入的11篇文献中有4篇描述了随机分组方法，7篇仅提及但未注明具体随机方法。所有研究均未提到分配隐匿和盲法实施方案。9篇文献质量评价为B级，其余为C级。

2.1.3 分析结果 Meta分析显示，实验组考核成绩高于对照组，组间差异显著（P＜0.05）；通过比较问卷调查结果发现，实验组学生对教学效果更满意，学习兴趣提升更明显，且综合分析、解决问题能力明显提高（P＜0.05，见图 1、2）。

2.2 我院泌尿外科教学研究实验

2.2.1 出科考试成绩 实验组基础知识、技能操作和病例分析考核成绩明显高于对照组，组间差异显著（P＜0.05，见表1）。

2.2.2 学习满意度 实验组学生对教学效果评价更高，对学习方式更满意，组间差异显著（P＜0.05，见表 2）。

3 讨论

3.1 PBL+CBL联合教学法在外科学教学中的应用特点

外科学是临床医学的重要组成部分，也是一门实践性很强的学科，如何培养医学生分析和解决问题能力及操作技能，是临床教学的重点问题。时代和社会的发展对医学生能力与素质提出了更高要求，因此传统教学方法无法满足日益增长的社会需求。传统临床教学以LBL教学法为主，学生常常“被灌输”知识，学习过程比较被动，加上医学记忆性内容多，忽视了主动思维能力，存在很大的局限性，效果难以令人满意[15]。PBL教学法的特点是以问题为基础，以学生为中心，以带教教师为引导，以小组讨论为主体[16]。PBL教学法可以激发学生主动学习、探索的兴趣，培养开放式思维和团队合作意识等综合能力。然而PBL教学法也有不足之处，比如学生没有临床经历，知识有限，经常难以提出有价值的问题；可能在解决问题、收集资料过程中走偏路，浪费时间，难以把握重点等。CBL教学法的特点是以临床典型病例为引导，学生积极探索、主动发现并解决问题[17]。其优势在于通过实际病例，提高医学生将书本知识转化为临床实践能力，培养临床思维。CBL教学法也有缺点，比如对医学生提升创新能力帮助有限，容易导致其自主学习动力不足，难以全面掌握教学内容等。因此，我们认为PBL和CBL两种教学法联合应用，能激发医学生学习兴趣，锻炼沟通能力，提高解决实际问题能力。

3.2 PBL+CBL联合教学法在外科学教学中应用现状

PBL和CBL教学法均强调以学生为中心、教师为引导。在以往的教学中，由于学生缺乏临床经验和专业知识，在面对具体病例时无法提出问题，抓不住重点，也不能有针对性地查找资料并解决问题。PBL+CBL联合教学法以解决临床问题为出发点，以临床典型病例为基础，以问题为导向，由教师提出临床问题，启发学生主动思考，引导其有针对性地查找资料，对临床经典病例进行分析讨论，提出自己的见解。这不仅使学生加深了对理论知识的理解，还提升了主动探索、分析并解决问题能力，逐渐形成正确的临床思维方式。目前我国多项研究表明，无论是PBL教学法还是CBL教学法，在外科学临床教学中均能收到良好效果[18-19]。本研究通过对多项外科学亚专业临床教学的随机对照研究合并分析发现，PBL+CBL联合教学法显著提高了医学生对临床教学的满意度，提高了考试成绩，收效良好，并获得了广泛认可。

3.3 PBL+CBL联合教学法在外科学教学中应用经验

外科学知识点繁杂，涉及多学科知识，具有很强的专业性、理论性和实践性，同时外科临床实际问题较为复杂，解决难度较大。本研究采用PBL+CBL联合教学法，学生带着问题模拟临床诊疗全过程，将书本上学来的理论知识与临床实践有机结合。带教教师不再是理论知识的灌输者，而是学生学习的引导者，指导其提高自主学习能力和分析、解决临床问题能力。我科研究发现，与LBL教学法相比，PBL+CBL联合教学法提高了医学生参与临床实习的积极性，培养了操作技能及分析、解决问题能力，与Meta分析所得结论一致。

图1 纳入文献中两组考核成绩比较

尽管PBL+CBL教学模式不能完全取代外科学实践性学习，但无论是针对多项外科学亚专业临床教学效果的Meta分析，还是本科室临床教学研究实践，都证实了PBL+CBL联合教学法可以提高医学生学习动力和效率，同时提升临床教学的趣味性和参与性，教学效果令人满意，值得逐步尝试和推广。

图2 实验组和对照组问卷调查结果比较

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）

n实验组对照组P值组别 基础知识84.65±7.12 80.77±6.84 0.041 30 30技能操作85.24±7.09 78.28±6.96 0.035病例分析89.96±6.28 80.05±5.99 0.011

表2 两组学习满意度比较（人）