高频振荡通气在新生儿严重呼吸窘迫综合征的疗效及安全性分析

杨 旭 陈善萍 吕 樱

云南省普洱市人民医院儿科，云南普洱 665000

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是常见的新生儿重症监护室（NICU）的危重症之一，是导致新生儿呼吸衰竭的主要病因，也是导致新生儿死亡的主要原因[1]。对于绝大部分的轻度和中度患儿可通过肺表面活性物质和经鼻持续气道正压通气（nCPAP）呼吸机的应用使病情得到缓解，避免机械通气治疗，但病情严重的患儿还是需要通过机械通气来避免发生呼吸衰竭[2]。常频机械通气（CMV）是治疗严重新生儿RDS的一种传统机械通气方法，其自使用以来显著降低了患儿的病死率，但会引发肺损伤等并发症，导致治疗失败[3]。高频振荡通气（HFOV）作为一种新型的机械通气手段则具有较好的肺保护作用，研究显示其治疗新生儿RDS效果显著，且能进一步降低患儿的病死率[4]。我院新生儿科近年来对严重NRDS患儿采取HFOV治疗也取得了令人满意的效果，现就其疗效和安全性报道如下。

表1 两组患儿上机后不同时间点血气分析结果及氧合指数比较（ ± s）

表1 两组患儿上机后不同时间点血气分析结果及氧合指数比较（ ± s）

组别 n pH值PaO2（mm Hg）上机1h 上机4h 上机12h 上机24h 上机1h 上机4h 上机12h 上机24h对照组 27 7.22±0.05 7.30±0.05 7.32±0.03 7.34±0.03 56±8 58±8 62±10 77±10治疗组 29 7.27±0.04 7.34±0.04 7.36±0.04 7.41±0.03 78±12 80±13 84±12 89±12 t 4.146 3.317 4.209 8.725 8.010 7.559 7.423 4.049 P 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n PaCO2（mm Hg） OI上机1h 上机4h 上机12h 上机24h 上机1h 上机4h 上机12h 上机24h对照组 27 52±6 46±6 48±5 44±6 24±3 21±3 18±4 15±4治疗组 29 42±4 40±4 39±6 37±6 17±3 15±3 12±5 9±2 t 7.386 4.432 6.073 4.362 8.725 7.479 4.935 7.175 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择56例2014年12月～2017年6月在我科进行治疗的严重NRDS患儿作为研究对象，随机将其分为对照组27例和治疗组29例。研究对象纳入标准：（1）符合《实用新生儿学》中NRDS的诊断标准；（2）胸片检查呈Ⅲ-Ⅳ级NRDS征象，胎龄＜30周者NRDSⅡ级；（3）当吸氧浓度超过0.6时，血气分析显示氧分压仍＜50mm Hg；（3）无严重先天畸形；（4）日龄在24h内。其中对照组中男19例，女8例；胎龄27～36周，平均（32.4±2.2）周；出生时体质量0.9～3.2kg，平均（1.5±0.3）kg；分期：Ⅲ期20例，Ⅳ期7例。对照组中男20例，女9例；胎龄27～36周，平均（32.7±2.5）周；出生时体质量0.9～ 3.1kg，平均（1.6±0.4）kg；分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患儿均给予常规治疗：上机前给予肺表面活性物质（珂立苏，北京双鹤药业现代医药技术有限责任公司，H20052128，70mg/2mL），出生后12h内一次性给药，剂量为100mg/kg。同时给予保暖、抗感染、维持内环境稳定、提供足够热量等。机械通气：（1）治疗组选用Stephnie sophie高频震荡呼吸机，初调参数：平均气道压12～18cm H2O，频率10～15Hz，振幅25～35cm H2O，吸氧浓度0.4～0.6，吸气时间百分比33%。（2）对照组选用Stephnie Christina常频呼吸机，初调参数：PIP18-25cm H2O，PEEP4-6cmH20，呼吸频率35～60次/分，吸氧浓度0.6～0.8。根据血气动态监测结果、胸片结果等调节呼吸机参数。

1.3 观察指标

上机后 1、4、12、24h分别复查血气分析，之后每12小时监测1次，直至撤机，记录PaO2、PaCO2、pH、FiO2，计 算 氧 合 指 数（OI=FiO2/PaO2×100×MAP）；观察肺复张情况及有无气胸、间质性肺气肿、纵膈积气的发生；记录患儿上机时间及吸氧时间；出生后7、14d和28d行头颅B超检查，观察是否有颅内出血（IVH）、脑室周围白质软化（PVL）的发生。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS21.0对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，同组不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿上机后血气分析结果及氧合指数比较

上机后1、4、12h和24h两组患儿的pH值和 PaO2均明显升高，而 PaCO2、FiO2及OI均明显降低（P＜0.05），且治疗组均明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患儿存活率及上机时间和吸氧时间比较

对照组27例患儿中存活24例，存活率为88.9%；治疗组29例患儿中存活27例，存活率为93.1%。两组患儿存活率比较差异无统计学意义（χ2=0.305，P=0.580）。治疗组存活患儿的上机时间和吸氧时间均明显短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组存活患儿上机时间和吸氧时间比较（ ± s）

表2 两组存活患儿上机时间和吸氧时间比较（ ± s）

组别 n 上机时间（h） 吸氧时间（d）对照组 27 81±6 20±2治疗组 29 93±5 13±2 t 7.788 12.476 P 0.000 0.000

2.3 两组患儿并发症发生率比较

治疗组患儿支气管肺发育不良（BPD）及肺气漏（PAL）的发生率要明显低于对照组（P＜0.05），而颅内出血（IVH）发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患儿并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

NRDS的发病机制在于多种原因导致肺表面活性物质缺乏，肺泡表面张力明显升高，肺泡逐渐萎缩，出现进行性肺不张，继而导致缺氧、酸中毒和肺动脉高压，肺动脉高压会进一步加重缺氧和酸中毒，造成恶性循环，患儿会出现进行性呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭[5]。该疾病病情进展极为快速，患儿病死率也极高。因此需及时解除患儿的呼吸道阻塞，给予有效的气体交换，预防进行性低氧血症的发生[6]。

对于重症NRDS患儿，机械通气治疗是其主要的治疗方法，对于改善预后，降低病死率至关重要，其可充分扩张萎缩的肺泡，改善通气，并保证充足的氧气供应[7]，但传统的CMV治疗由于其需要通过吸气时较高的吸气峰压和较大的潮气量来保持气体交换，因此会在呼气时导致肺泡弹性回缩，肺泡萎缩，并减少了肺泡内的气体交换，这种压力的波动导致的肺泡反复开放和关闭容易对肺产生损伤，导致呼吸机相关肺损伤（VALI）的发生[8-9]。HFOV则是一种新型的肺保护通气策略，其是以接近肺共振的噶频率、低于生理无效腔的低潮气量和低通气压力进行换气，能够很好地解决CMV存在的问题[10]。在采用HFOV模式治疗时，其可将肺泡用平均气道压力充盈且支撑住，使患儿肺容量达到安全区域状态，还可最大限度改善肺内气体分布，使其处于均匀状态，从而可显著改善肺的通气血流比例，增加氧合，提高患儿自主呼吸频率，改善血氧含量[11]。本研究结果显示，上机后两组患儿的血气分析进结果均有明显改善，而治疗组上机1、4、12h和24h的pH值和氧分压（PaO2）均明显高于对照组，而二氧化碳分压（PaCO2）、吸氧浓度（FiO2）级氧合指数（OI）均明显低于对照组（P＜0.05），提示HFOV在改善患儿呼吸功能方面的效果要明显优于CMV。比较两组患儿的存活率结果差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因在于临床采用CMV治疗时早期应用肺表面活性剂及采取了有效的肺保护措施[12]，但治疗组患儿的上机时间和吸氧时间仍明显短于对照组（P＜0.05）。此外，在并发症发生率方面，治疗组患儿气胸及慢性肺疾病的发生率要明显低于对照组（P＜0.05），分析原因在于HFOV通气治疗可使肺复张在最佳状态，使肺泡中的压力保持恒定，从而可有效避免CMV通气治疗中肺泡压力的反复、急剧变化造成的肺损伤[13]。而在IVH发生率的比较中，两组差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因则在于HFOV通气治疗中恒定的气道压力有可能对中枢神经系统本身不完善的早产儿颅内静脉回流产生阻碍，有可能会间接升高颅内压，造成IVH的发生，此外低二氧化碳血症或PaCO2的急剧变化也会减少脑血流，并造成中枢神经系统血流调节紊乱[14-15]。因此，在治疗时要及时根据患儿的血气分析结果和胸片检查结果及患儿病情变化情况调整呼吸机参数，同时给予患儿有效的护理措施，以降低IVH的发生率。

综上所述，在常规治疗的基础上联合HFOV治疗严重NRDS的疗效显著，可更好地改善患儿的肺氧合功能，提高治愈率，降低患儿的病死率和并发症发生率，还能显著缩短患儿的上机时间和住院时间，治疗效果和安全性均很好。