右锁骨下动脉、颈外动脉双重窃血综合征1例报道

1 资 料

病人，男，42岁，以“反复头晕、黑朦、右上肢无力30余年，加重1周”为主诉入院。自幼因反复右手麻木、无力，右手活动时出现头晕、黑朦，而形成左手优势，自幼出现右手脉搏弱。高血压病史3年，最高血压170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体：左臂血压140/80 mmHg，右臂血压60/40 mmHg，右手脉搏微弱，心率66次/min，颈部未闻及血管杂音；双肺呼吸音清晰，心脏无杂音，心界不大；肝、胆、脾查体未见阳性体征；神经系统检查无定位体征；头颅CT检查未见异常。颈部血管超声：右颈总动脉及颈内动脉未探及，右颈外动脉血流细，流速快；右椎动脉逆向血流；左颈总动脉及左椎动脉发育粗大，未探及斑块及狭窄。颈部及颅内CT血管成像(CTA，见图1)：无名动脉缺如；右颈总动脉、右颈内动脉缺如。右椎动脉细小，右颈外动脉细小，与椎基底动脉交通；左锁骨下动脉及左颈总动脉发育正常。颅内动脉：无异常。实验室检查：肝肾功能正常，血脂、血糖正常。心电图未见异常。心脏彩超示结构及功能未见异常。入院后给予病人抗血小板及改善侧支循环等治疗，好转后出院。

图1 CT血管成像

2 讨 论

锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)是指因无名动脉或锁骨下动脉起始部严重狭窄或闭塞，导致上肢动脉远端因血管内负压，通过虹吸方式引导同侧椎动脉血流逆向流入锁骨下动脉，从而引起椎基底动脉缺血的综合征，也可伴有上肢缺血的症状。本例病人无高脂血症、糖尿病及多发性大动脉炎病史。自幼出现反复右手无力、麻木，活动时可诱发头晕及黑朦，源于此原因而致左利手形成。且有右手活动诱发头晕、黑朦等椎基底动脉缺血表现，临床符合锁骨下动脉窃血的表现。影像学提示无名动脉、右颈总动脉、右颈内动脉缺如，右椎动脉及右颈外动脉发育细小。但右椎动脉与右锁骨下动脉仍有交通，构成了右锁骨下动脉窃血的基础。由于有颈外动脉直接与椎基底动脉交通，且血流为正向血流，提示颈外动脉同时向椎基底动脉窃血。本例病人有右锁骨下动脉及右颈外动脉同时窃血的存在，临床少见，其病因并不十分清楚。

1960年Contorni第1次报道了与同侧锁骨下动脉近端闭锁相关的椎动脉血液逆流现象。1961年Reivich报道了1例因锁骨下动脉窃血引起的神经系统症状的病人，被称之为“锁骨下动脉窃血”，而同年Fisher医生首次采用“锁骨下动脉窃血综合征”一词来描述1例因手臂运动诱发神经系统症状，并对其机制进行了描述[1-2]。锁骨下动脉窃血综合征常见病因为动脉粥样硬化，其他少见的病因有大动脉炎(takayasu)、血栓性动脉炎和感染性动脉炎(细菌性心内膜炎、败血病和梅毒等)、外伤、动脉受压、先天性主动脉闭锁、锁骨下动脉瘤和结核等，其发病率为0.6%～6.4%，且多无临床症状[3-6]。但严格意义上的锁骨下动脉窃血综合征不仅指存在解剖学上的锁骨下动脉或无名动脉起始部的狭窄病变和对侧椎动脉的血液逆流，还包括由上肢运动诱发的神经系统症状或体征。本综合征多发于50岁以上男性，且多见于左锁骨下动脉的动脉硬化病变，这与其直接起源于主动脉弓且与主动脉弓成直角，受血流冲击损伤内膜而易致动脉粥样硬化有关。而直接无名动脉狭窄及闭塞的病例并不多见，在颈内动脉和颈外动脉粥样硬化病变中，累及无名动脉占2.5%～4%[7]。Grant等[8]应用超声研究12例无名动脉严重狭窄或闭塞的病人，4例无临床症状，8例有不同程度的神经系统症状，且与椎动脉和颈内动脉的逆流致后循环缺血有关。本例病人无名动脉完全闭塞，病变累及到右锁骨下动脉及颈内外动脉，导致右上肢活动时诱发颅内后循环盗血而致临床神经系统症状。

近年来，某些经左乳内动脉-冠状动脉搭桥术的病人，由于同侧左锁骨下动脉近端狭窄病变，冠状动脉内的血流经左乳内动脉桥血管抽吸到左锁骨下动脉，从而引起冠状动脉-左锁骨下动脉窃血综合征(coronary subclavian steal syndrome，CSSS)，发生率可达0.2%～6.8%[9-10]。病人表现为冠状动脉搭桥术后的复发性心绞痛，甚至发生急性前壁心肌梗死[11]。

锁骨下动脉窃血综合征的诊断金标准仍然是数字减影血管造影(DSA)，影像学诊断包括：彩色多普勒超声、CT血管成像、磁共振血管成像等，结合头晕、黑朦等后循环缺血临床症状，可以做出锁骨下动脉窃血综合征的诊断。其中彩色多普勒超声是临床筛查和诊断锁骨下动脉窃血综合征的最方便最快捷的常用手段。根据需要多角度全方位的了解病变可以行CTA检查，DSA是诊断的金标准，也可与血管腔内介入治疗同时进行。

锁骨下动脉窃血综合征是一种常见病，其治疗多是针对引起病变的因素，比如糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症等治疗。有严重症状的病人，针对其病变的治疗则包括药物治疗、介入治疗和外科手术等。目前随着介入治疗技术的发展，血管腔内介入技术治疗锁骨下动脉窃血综合征被越来越多地应用于临床，包括血管扩张成形术、血管内支架植入术等。与传统的外科手术治疗相比，血管腔内介入治疗有显著的优势，无论治疗效果和手术风险都优于前者[10，12]。但是，治疗方式的选择，还要结合病人的具体情况及病变的复杂程度来决定。