帕金森病合并比萨综合征1例报道

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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常见的神经系统退行性疾病之一，躯干的异常姿势是PD病人致残的重要原因。而比萨综合征(Pisa syndrome，PS)是一种以强直性躯干侧向弯曲为特征的临床综合征，是晚期PD的严重致残并发症。PS临床上较为少见，现将1例PD合并PS病人的临床资料进行回顾性分析。

1 资 料

病人，女，71岁，因“渐起肢体抖动伴行动迟缓16年”于2016年8月15日入院。病人16年前出现右上肢不自主抖动，似“搓丸样”，后出现双手抖动，肢体运动迟缓、僵硬，翻身困难，起步困难，行走前冲，不易停止、易跌倒，有时晨起感双下肢抽动，诊断为PD。给予口服多巴丝肼片(美多芭)、卡左双多巴控释片(息宁)、吡贝地尔缓释片(泰舒达)等药物治疗，症状有好转，病情时有波动，反复在我科调整治疗。2015年5月在我院住院期间发现躯干侧向弯曲，后逐渐加重，影响站立、行走等日常活动。近日来肢体抖动加重，为进一步治疗收住我科。病人神清，精神可，无言语不清，无饮水呛咳及吞咽困难，睡眠较差，纳食可，小便可，长期便秘(4 d～5 d1次)。既往史：腰3椎体成形术3年；慢性中耳炎病史8年。查体：内科系统检查未见异常；专科检查：意识清楚，记忆力、理解力正常，言语流利，问答切题，颅神经(-)，下颌及四肢大幅度不自主抖动，右侧肢体抖动尤为剧烈，四肢肌张力齿轮样增高，四肢肌力5级，指鼻不准，跟膝胫试验完成差；躯干侧向弯曲，坐位或行走时症状加重，平躺时完全消失；慌张步态，运动迟缓，平衡障碍，闭目难立征阳性，不能走直线，深浅感觉无明显异常，脑膜刺激征阴性，腱反射(++)，双侧病理征阴性，帕金森病联合评分标准(UPDRS) Ⅲ评分32分，H-Y分级 3级。辅助检查：血尿便常规、血生化、脑钠肽(BNP)、凝血功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物无明显异常。腰椎CT：腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎退行性改变，腰4～5、腰5～骶1椎体相对面终板炎；腰2～3、腰3～4、腰4～5椎间盘膨出；腰5～骶1椎间盘突出。胸片：右肺尖陈旧性病灶；主动脉硬化。全脊柱正位片(见图1)：脊柱侧弯，L3椎体压缩性骨折术后。诊断：帕金森病，比萨综合征。入院前口服美多芭0.125 mg，每日4次，餐前服用，恩他卡朋0.2 g，每日4次，餐前服用，普拉克索0.5 mg，每日3次，餐后服用，卡左双多巴控释片1片，睡前服用；增加左旋多巴的剂量(美多芭0.25 g口服，每日4次，餐前服用)，并且停用普拉克索后躯体侧向弯曲无改善；因病人静止性震颤好转，但异动明显，治疗上调整方案为美多芭为0.188 g，每日4次，餐前服用，恩他卡朋0.1 g，每日4次，餐前服用，普拉克索0.5 mg，每日3次，餐后服用，病人症状好转出院。

图1 全脊柱正位片

2 讨 论

PS是一种以强直性躯干侧向弯曲为特征的临床综合征，是晚期PD的严重致残并发症。Ekbom等[1]

于1972年作为神经安定药物的运动并发症首次描述，表现为躯干向身体一侧强直性屈曲，伴轻度后旋，不伴有其他肌张力障碍症状，因病人体态形似著名的意大利比萨斜塔而得名。

由于PS尚缺乏统一的诊断标准，使得临床报道中其发病率存在显著差异(2%～90%)，因此目前缺乏准确的流行病学证据[2]。Tinazzi等[3]评估PD病人中PS的发生率，并评估PS与人口统计学特征和临床特征之间的相关性。该研究共纳入1 631例PD病人，其中有143例出现PS，发生率为8.8%，研究发现伴有PS的病人年龄更大，体重指数更低，疾病病程更长，病情也更严重，且生活质量更差。PS的发病机制目前尚有争议：一些学者认为，PD的躯干侧向弯曲是一种轴性肌张力障碍[4]。另一些则认为本体感觉异常是导致PS轴性姿态异常的主要原因[5]。然而，以椎旁肌病或骨骼及软组织为目标的研究尚没有发现关于PS发病周围性机制的证据[6-7]。

PS的诊断标准尚无共识，一些学者将PS的临床表现定义为持续的躯干侧向偏斜(至少10°)，长时间的坐位或行走时症状加重，平躺时完全消失[8]。PS起病时可以进展缓慢，逐渐加重，也可以表现为亚急性起病或在几个月内迅速恶化[9]。PS主要与脊柱侧弯鉴别[10]，后者被定义为正位X线片显示脊柱Cobb角[即选择组成侧凸或者后凸两端(最头端和最尾端)最倾斜的椎体之间成角]大于10°的侧方弯曲，是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。与PS鉴别点在于脊柱侧弯在仰卧位时不消失或至少不完全消失。

PS与几乎所有的多巴胺药物有关，药物包括左旋多巴/卡比多巴，左旋多巴/苄丝肼，左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋以及麦角(培高利特)和非麦角衍生物，如普拉克索、罗匹尼罗、多巴胺受体激动剂和雷沙吉兰[11-13]。其他与PS有关的药物包括典型和非典型抗精神病药物，三环类抗抑郁药、选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂，止吐剂，锂，苯二氮卓类药物等[14]。除了药物引起的PS可以停用相关(致病)药物，由于本病病因未明，尚无特定药物治疗。有报道显示调整左旋多巴及多巴受体激动剂可能有效[15]，其他治疗方法有康复治疗[16]、肌内注射肉毒毒素(BTX)[16]、椎管减压术[17]、脑深部电刺激(DBS)[18]。

本例病人为老年女性，以渐起肢体抖动伴行动迟缓为主要表现，缓慢进行性加重，长期应用美多芭、普拉克索等药物缓解临床症状，1年期逐渐出现躯干侧向弯曲(>10°)，坐位或行走时症状加重，平躺时可完全缓解。这一临床表现符合PS诊断。病人在发现躯干侧向弯曲后症状逐渐加重，影响行走、站立等日常活动，并因肢体抖动加重而就诊。经过调整美多芭、恩他卡片、普拉克索等药物剂量后肢体抖动明显缓解，而躯干侧向弯曲改善不明显。需要注意的是在PD疾病的发展过程中会出现多种非多巴胺能的非运动症状，包括焦虑、抑郁、幻觉、睡眠障碍、性功能障碍、便秘等，则可能与乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺、氨基丁酸等神经递质有关，而治疗中需要加用抗精神病药物、三环类抗抑郁药、选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓类药物等药物，这些药物也与PS的发病相关。因此，临床上遇到PD合并PS的病人，需要仔细分析PS的发病机制及相关的影响因素，力求药物调整及治疗方案的个体化，以期提高PS治疗的有效性。