胡晓华教授治疗卵巢早衰的经验总结

吴少娜 张瑞帅 胡晓华

（河南中医药大学第二附属医院中医妇科学研究生2015级，河南 郑州 450008）

卵巢早衰是指40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭。可因遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤（放疗、化疗对性腺的破坏或手术所致的卵巢血供受影响）或特发性原因引起。以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH＞40 U/L，伴雌激素水平下降[1]。中医没有卵巢早衰的病名，但其相似证治散见于“闭经”“血枯”“月经过少”“年未老经水断”“不孕”等病[2]。胡晓华教授是河南中医药大学第二附属医院妇产科主任医师、研究生导师、从事妇产科临床教学工作30余年，重视科学研究，善于总结，形成了独特的思维模式与用药特色，并创制益巢方，为本病的治疗提供了有效的临床思路，现将其经验总结如下。

1 病因病机

导师胡教授认为其发病与冲任虚损及肝脾肾三脏功能失调密切相关，治法当以补肾调冲为主，兼以调肝疏肝健脾养血为主。肾虚又可能同时兼有血虚血瘀，虚为本实为标，虚实夹杂。肾虚为主导，血虚为基础。重在补肾养血。肾虚当辨肾阴跟肾阳。同时六淫时毒，浸淫胞脉，扰乱冲任，情绪郁结，气血暗耗，冲任失调，亦可促进本病的发生。胡晓华教授认为临症时虽多种病机相互关联，错综复杂，但总与肾的功能异常密切关联。肾为先天之本、五脏六腑之根，藏真阴与元阳，其所藏先天之精是人体生命活动的原动力，肾又为冲任之本，胞络维系与斯，天癸的产生、成熟终是肾气旺盛的结果。《傅青主女科》云：“经水出诸肾……肾气本虚，何能盈满而化经水外泄。”《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日已干枯。”因此，天癸的至与竭，冲任的盛与通，月经的行与止无不由肾气盛衰主宰，因此，肾虚乃卵巢早衰病例之关键。现代医学从卵巢早衰形成的“丘脑-垂体-卵巢-子宫”生殖内分泌轴入手，对其形成机制进行了逐步研究。首先，从组织结构上发现了卵巢早衰患者的卵巢形态结构变化和颗粒细胞的凋亡，血液中检测到激素水平的改变；进一步发现卵巢早衰患者体内存在抗卵巢抗体，抗透明带抗体，这些抗体使得卵巢局部环境发生变化导致卵巢早衰[3]；更深入的研究认为，这是一种T细胞介导的免疫应答，而细胞因子在其中起着信息传递的功能，当卵巢功能衰竭时，细胞因子活动也发生相应的变化[4]；近年来发现基因的变化也与卵巢早衰的发生密切相关，包括染色体异常的家族遗传性疾病，还包括凋亡调节基因的变化，甚至有学者设想是基因的表观遗传改变[5]，另外突然的精神刺激也可能导致卵巢储备功能的下降。

2 治法治则

根据其病因病机，卵巢早衰辨证分型为肾虚血瘀，肾虚血虚，脾肾两虚，肝郁脾虚。对应的治则为补肾活血，补肾养血，健脾补肾，调肝补肾。胡教授从肝郁脾肾两虚病因病机出发，自制益巢方，疏肝健脾补肾，方药：柴胡12 g，香附15 g，白芍15 g，炒枳壳15 g，当归12 g，川芎10 g，熟地黄15 g，菟丝子30 g，枸杞子15 g，制何首乌15g，仙茅10g，炙淫羊藿30g，炒白术15g，茯苓15g，薄荷10g（后下），甘草6g，鹿角霜15g，牛膝30g。

方中香附辛行苦泄，善于疏肝理气，调经止痛，为妇科调经要药，多与柴胡、川芎、当归配合，以疏肝行气，调经活血；而当归、熟地黄、川芎、生白芍为四物汤，本方为补血调经的主方，以熟地黄、白芍阴柔补血之品（血中血药），与辛香之当归、川芎（血中气药）相配，动静相宜，补血而不滞，行血而不伤血，以补血调经，仙茅、淫羊藿、菟丝子、鹿角霜温补肾阳，熟地黄、制首乌、枸杞子滋补肾阴，茯苓、炒白术健脾胃，以滋经血之源。上药较为温燥，以薄荷性味辛凉，既能疏肝理气，又防诸药温燥伤阴。全方补肾阳，又滋肾阴，疏肝健脾养血，先后天同补，重在疏肝补肾，诸药共奏补益肝肾、益精血之效。临床再根据患者兼症灵活加减应用。

3 典型病案

周某，女，35岁，已婚，于2016年1月4日就诊，以“停经3月余”为主诉。现病史：末次月经：2015年10月1日，2天干净，量少，色暗，无血块。平素月经周期28～30天，经期2～4天，经前乳房胀痛，经期腰酸痛，患者诉3月前因丈夫车祸去世，心情抑郁，近期心情抑郁，纳差，眠差，大便质稀，小便可。舌淡红、苔薄黄，脉弦细。1月4日彩超示：子宫附件未见明显异常，左侧卵巢大小为15 mm×25 mm，内膜：5 mm，激素六项：P：0.50；T：0.25；E2：9；PRL：6.85；LH：27.76；FSH：57.68。西医诊断：闭经；卵巢早衰；中医辨证：闭经（肝郁肾虚型）。治法：疏肝补肾，健脾养血。方药：柴胡12 g，香附15 g，生白芍15 g，枳壳15 g，当归12 g，川芎10 g，熟地黄15 g，菟丝子30 g，枸杞子15 g，制首乌15 g，仙茅10 g，淫羊藿30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，鹿角霜15 g，薄荷10 g（后下），甘草6 g，蒲公英30 g，牡丹皮15 g。10剂，日1剂，水煎400 mL，分2次温服。

1月14日二诊：病史同前，服上药无不适，自诉月经仍未至，要求继续口服中药调理，心情较前好转，舌淡红、苔薄黄，脉弦细，依照1月4日方10剂，日1剂，水煎400 mL，分2次温服。

1月24日三诊：病史同前，患者诉近期服药后，心情明显好转，腰酸疼症状减轻，睡眠改善，继续要求口服中药调理。于1月24日彩超示：子宫附件未见明显异常，内膜：8 mm，舌淡红、苔薄黄，脉弦细，照原方基础上加红花15 g，益母草30 g。10剂，日1剂，水煎400 mL，分2次温服。

2月4日四诊：病史同前，末次月经：2月4日，量较少，色褐，经前乳房胀痛改善，经期腰酸痛症状减轻，其他未诉不适。舌淡红、苔薄黄，脉弦细。照原方基础上加紫石英30 g，旱莲草15 g，女贞子15 g。嘱月经净后开始服用。

随诊，患者诉心情明显好转，潮热盗汗，腰酸痛症状亦有缓解。随访3个月，每月月经能够如时来潮，不适症状均有所改善。

4 讨论

根据患者症状，体征及检查结果，本案确诊为卵巢早衰；根据患者近期心情抑郁，平素腰酸痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，辨证为肝郁肾虚型，治以补肾疏肝，健脾养血调经。但临床过程中，应根据患者具体情况辨证施治，本病以虚为主，虚实夹杂，所以在重视疏肝补肾滋肾的基础上，酌加活血祛瘀之药。除外，应详细询问患者病情，临床治疗要四诊结合，同时结合内分泌、彩超等检查结果，综合分析，灵活用药。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：354.

[2]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002:92.

[3]Anasti，JN.Premature ovarian failure：an update[J].Fertil Steril，1998，70（1）：1-15.

[4]宋北剑，张学红.卵巢早衰的病因学研究进展[J].中国妇幼保健，2011，26（20）:3183-3185.

[5]Zinn AR.Roses JL.Molecular analysis of genes on XP controlling Tumer syndrome and premature ovarian failure （POF）[J].Semin repord Med，2001，19（2）：141.