正常范围内甲状腺功能变化与冠状动脉粥样硬化严重程度的相关性研究

谢明斌 隋向前 徐正明 黄 琪 姚 强

作者单位：杭州市红十字会医院心内科（杭州 310004）

甲状腺激素对心血管系统具有多方面的作用，甲状腺功能紊乱将导致心脏收缩功能、心输出量、心肌氧耗、外周血管阻力以及血压等的变化[1-2]。多项研究发现，甲状腺功能低下将伴随高胆固醇血症及高血压的发生，而这些也与心血管疾病的发生直接相关[3]。另外，研究也发现亚临床甲减是老年女性急性心肌梗死的强力预测因子[4]。一项在挪威进行的随访12年的前瞻性研究HUNT研究发现，在临床正常范围内的低甲状腺功能将增加女性冠心病患者的死亡率，但并未增加心肌梗死的住院风险[5]，因此，HUNT研究并不能肯定正常范围内的甲状腺功能的变化与冠心病的发生直接相关。然而，也有研究发现正常范围内甲状腺功能的变化与冠心病的发生以及冠脉病变支数相关[6]，但冠脉病变的严重程度不能简单以病变支数来反应。本研究根据冠脉造影结果，分析冠脉SYNTAX积分[7]来评估冠脉病变严重程度，评估正常范围内甲状腺功能的变化情况与患者冠脉病变严重程度是否相关。

表1 冠脉病变低危、中危及高危组患者一般资料及血生化比较（%，±s）

表1 冠脉病变低危、中危及高危组患者一般资料及血生化比较（%，±s）

注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯

组别所有患者冠脉低危组冠脉中危组冠脉高危组例数100 50 30 20男性62（62.00）30（60.00）19（63.30）13（65.00）年龄60.98±8.50 60.14±8.20 60.67±9.96 63.55±7.13 TC（mmol/L）4.15±0.80 4.00±0.76 4.28±0.78 4.31±0.89 LDL-C（mmol/L）2.45±0.76 2.33±0.78 2.49±0.68 2.68±0.81 HDL-C（mmol/L）1.09±0.24 1.07±0.23 1.13±0.26 1.10±0.24 TG（mmol/L）1.81±1.42 1.84±1.80 1.71±0.90 1.88±0.86高血压56（56.00）28（56.00）17（56.67）11（55.00）糖尿病18（18.00）9（18.00）5（16.67）4（20.00）吸烟25（25.00）12（24.00）8（26.70）5（25.00）

1 资料与方法

1.1 临床资料 经医院伦理委员会同意，选取我院在2016年1月—2017年12月收治的100例因胸痛不适行冠脉造影检查的患者，其中男62例，女38例，年龄 18～75 岁，平均（60.9±8.5）岁，采用标准冠脉造影流程进行冠脉造影检查，分别由两位有经验的心血管介入专家对冠脉造影结果进行分析，采用SYNTAX评估计算软件分析结果，如果结果有出入，将协商后再次计算积分。根据SNYTAX积分0～22分，23～32分及33分以上分为冠脉病变低危组（50例）、中危组（30例）及高危组（20例）。且三组患者性别、年龄、高血压、糖尿病及吸烟比例比较差异无统计学意义（P＞0.05），排除标准为：（1）患有甲状腺疾病的患者，包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、亚临床甲亢及亚临床甲减等；（2）目前服用干扰甲状腺功能的药物，如胺碘酮、甲巯咪唑等。

1.2 研究方法 收集所有患者性别、年龄、血压、糖尿病以及吸烟情况等病史资料。所有患者入院后空腹抽血查甲状腺功能、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇等生化指标。血生化指标检测采用标准生化检测方法；血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）、血清总甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）等甲状腺功能检测采用放射免疫检测法，本院的参考值为：TSH：0.55～4.78μIU/mL；FT3：1.79～4.09pg/mL；FT4：0.8～1.88pg/mL。

1.3 统计学方法 所有数据均经SPSS19.0软件处理，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用单因素方差分析，两因素相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉病变低危、中危及高危组患者的血生化指标比较 总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及甘油三酯（TG）水平比较差异无统计意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 冠脉病变低危、中危及高危组甲状腺功能比较

冠脉病变高危组游离T3（FT3）水平，显著低于冠脉病变低危组及冠脉病变中危组，高危组患者FT3水平明显低于中危组患者（P＜0.05）。冠脉低危组患者FT4水平显著高于冠脉病变中危组及冠脉病变高危组（P＜0.05），但中危组与高危组间无明显差异（P＞0.05）。冠脉低危组TSH显著性低于中危组及高危组（P＜0.05），中危组与高危组间差异无统计学意义，见表2。

表2 冠脉病变低危、中危及高危组患者甲状腺功能比较（±s）

表2 冠脉病变低危、中危及高危组患者甲状腺功能比较（±s）

注：与冠脉低危组比较，*P＜0.05；与冠脉中危组比较，△P＜0.05；FT3：血清游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：血清游离甲状腺素；TSH：促甲状腺素

组别冠脉低危组冠脉中危组冠脉高危组例数50 30 20 FT3（pg/mL）3.02±0.20 2.67±0.17*2.48±0.22*△FT4（pg/mL）1.14±0.14 1.06±0.17*0.99±0.08*TSH（uIU/mL）1.84±1.07 2.49±1.26*2.81±0.85*

2.3 冠脉严重程度与FT3的关系 FT3水平与SNYTAX积分呈显著负相关，相关系数为-0.726（P＜0.05），见图 1。

3 讨论

本研究发现在临床正常范围内的甲状腺功能变化将影响冠状动脉粥样硬化的发生以及严重程度。高FT3、FT4以及低TSH水平降低冠状动脉粥样硬化的严重程度，尤其FT3水平与冠脉病变严重度呈负相关，此研究结果与之前的一些研究结果类似[6，8]。

之前一些病例对照研究并未采用SYNTAX积分来反应冠状动脉粥样硬化的严重程度，而是单纯采取了病变支数，这并不能更精确的反应出冠脉病变的风险。SYNTAX积分能整体评估冠状动脉病变的复杂及严重程度，可根据冠状动脉病变特点进行详映甲状腺功能更加敏感的指标，然而之前研究[13-14]发现FT3和FT4水平较TSH水平的变化在反映甲状腺激素对心脏作用方面更加敏感。由于本研究样本量小，且为回顾性研究，未能更加明显地反映出FT4及TSH水平的变化对心血管系统的作用，还需要更大样本、多中心、随机临床试验进一步研究。细评分，是一种精确量化的客观评价指标[7]。自2009年发表在新英格兰杂志上的SYNTAX研究引入SYNTAX积分这一工具以来[9]，此积分被广泛用于描述冠状动脉病变解剖的整体情况，且对冠心病患者血运重建方式具有指导作用。本研究采用SYNTAX积分对冠脉病变严重程度进行分组，更能反应出患者冠脉的整体解剖情况及风险，也更能体现出现甲状腺功能的变化与冠脉严重程度之间的关系。但此积分的不足之处在于只包括冠脉解剖特点，未包含临床特点，在以后研究中需要加入更多临床因素组成的积分来反应患者的整体情况。

图1 FT3水平与SNYTAX积分的相关性

目前发现甲状腺激素是通过影响细胞内基因转录以及细胞外非基因途径而对心脏及心血管系统发挥作用[1，10]，甲状腺激素在改变血管平滑肌细胞及血管内皮细胞的功能上起着非常重要的作用，甲状腺功能低下将降低血管顺应性，导致外周血管阻力的增加，升高舒张压。甲状腺激素的缺乏减少肝脏内LDL受体的数量并且降低LDL受体的活性，导致LDL清除的降低，结果导致甲状腺功能低下的患者往往伴随血清胆固醇以及LDL-C的升高[10]。并且在亚临床甲减患者中同样也发现了LDL-C水平的升高[11]。甲状腺功能低下患者中血脂水平的异常以及舒张压的升高将促进动脉粥样硬化的形成以及冠心病的发生。

尽管高脂血症以及血压的升高是甲状腺功能低下引起冠心病的重要机制之一[12]，但本研究各组间血脂以及血压的无明显差异，可能与他汀类药物以及降压药物的使用有关。除此以外，甲状腺激素尚存在其他一些机制影响心血管系统，比如血管内皮功能、对心脏的直接作用、炎症因子以及过氧化作用等[1]。

本研究发现，FT3水平与冠脉病变严重程度呈显著性负相关（P＜0.05），而FT4及TSH水平在冠脉病变中危及高危组间无显著性差异，TSH水平的高低是T3和T4作用于脑垂体的负反馈，被认为是反