损伤洗剂熏蒸联合常规康复对肩关节镜下肩袖修补术后康复的疗效观察

宁 源 孙风凡 童培建

作者单位：1浙江中医药大学，浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（杭州 310006）；2浙江省中医院骨伤科（杭州 310006）

肩袖损伤行肩关节镜下肩袖修补手术后的康复不仅对患肩的功能恢复有重大影响，甚至对手术的疗效都起到关键作用[1-2]。因此术后予以患者合理的康复指导，缓解和改善患者术后肩关节的疼痛与活动度很有必要[3]。本研究就损伤洗剂熏蒸联合常规康复对肩关节镜下肩袖修补术术后康复的临床疗效进行观察，现报道如下。

1 一般资料

1.1 临床资料 经医院伦理委员会同意选取我院2014年6月—2016年8月，由同一名专家在肩关节镜下行双排缝合术（带线生物锚钉）的肩袖损伤患者60例，其中男32例，女28例，年龄50～80岁,平均（61.4±7.1）岁，病程3个月～2年。患者术后采用随机数字表法分成对照组30例，男14例，女16例；观察组30例，男18例，女12例；两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组肩关节镜下肩袖修补术后患者基本资料比较

1.2 诊断、纳入及排除标准 诊断标准[4]：（1）有外伤史，伴有肩关节外展、上举功能受限，肩外上方疼痛；（2）臂坠落试验、撞击试验及疼痛弧症阳性；（3）X线示关节间隙变窄、有退行性改变；MRI示肩袖全层损伤。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合肩袖损伤诊断标准患者；（2）采用双排缝合术行在肩关节镜行双排缝合术的患者；（3）患者知情同意。排除标准：（1）严重骨质疏松患者；（2）严重肝肾系统等原发性疾病患者；（3）有其他肩关节镜手术患者，如肱二头肌腱腱固定术，盂唇修补术，以及相关的神经病变松解术；（4）不能对疗效做出确切评价及中途退出患者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组采用常规康复方法：（1）术后0～4周为肩关节支架制动期（肩关节支架固定于前屈60°），术后第1天开始活动腕指间关节如握拳、屈伸腕关节；术后第3天开始，在我科康复师指导下进行一定的被动运动：前屈后伸运动（以患者不疼痛为度）防止关节黏连，增加关节活动度。在康复2周后可行肩关节内收外展运动（活动度0～70°），钟摆运动（顺时针与逆时针交替进行）训练肩袖肌群协调性。频率：每次 15 个循环，3～4 次/天。（注：在该期主要恢复患者前屈后伸活动度，慎做内旋外旋及过度外展运动，避免关节过度活动造成二次损伤，动作应轻柔平缓，切忌暴力及主动运动。）（2）术后 5～8 周，解除支架制动，仍以被动运动为主，患者在康复师指导下学习爬墙（前屈爬墙，外展爬墙），侧卧内旋运动，掌托前举，平举内收外旋运动。上述4个动作，每次15个循环，4～5次/天。7周以后可以开始半主动运动如拧毛巾，脱地，做穿脱衣服运动，以不疲劳为度。（注：在这一时期患者各运动需循循渐进，徐徐增加运动强度及各运动的活动度。切忌暴力主动运动，如打乒乓球，打篮球等投掷拍打运动。）（3）术后9～16周由半主动活动期逐渐过渡到主动活动期，应积极恢复肩关节活动度，增强力量训练，切忌暴力。9～12周：患者在康复师指导下学会弹力带等张运动（即使用弹力带进行肩关节各方向的对抗运动）以增加各肌群的力量，特别是前屈和内收内旋运动以恢复肱二头肌及肩胛下肌的肌力，在等张运动之后，进行钟摆运动（顺时针与逆时针相互交替）增加肌肉的协调性。弹力带等张-钟摆运动合为1个循环，每次行15个循环，每天4～6次。同时日常中可适当进行主动活动，如梳头、穿脱衣服等锻炼。12～16周：在上述运动的同时适当进行投掷、拍打运动，如打篮球，打羽毛、游泳等活动，以逐步增强各肌群抗压能力。

观察组：损伤洗剂熏蒸联合常规康复法。在上述常规康复同时使用我院HB-1000型熏蒸仪进行损伤洗剂熏蒸。损伤洗剂为我院自制，主要成分为：当归、赤芍各 10g，丹皮 3g，广木香、公丁香各 5g，制大黄 10g，川芎、乳香、没药、红花各 5g，白芷 3g，茯苓10g，儿茶 5g，桂枝 6g，葛根 9g，甘草 3g（杭州华东中药饮片有限公司）。用法：在术后第三天开始使用，每次将1贴药粉放入仪器，加水1500mL，功率设为3档，设定温度40℃，距离皮肤40～50cm（根据病人实际情况调节），出气槽避开手术切口部位，进行局部熏蒸，每次熏蒸约20min。5剂为1个疗程，共治疗4个月。每次熏蒸治疗都在常规康复后进行。

2.2 观察指标 在治疗前和治疗后均采用VAS（视觉模拟评分法）[5]、UCLA（美国加州大学）肩关节评分系统[6]和Constant-murely肩关节功能评分[7]分别对照组、观察组进行评分。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，两组数据通过K-S正态性检验，符合正态分布，对对照组、观察组两组的治疗前与康复治疗后比较，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。对两组治疗前、治疗后进行评估，计量资料均用均数±标准差（±s） 表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 按UCLA总评分分级[6]，≤29分为差，29～33 为良，34～35 为优。

3.2 疗效结果 对照组中优2例，良21例，差7例，优良率76.7%；观察组中优8例，良19例，差3例，优良率90.0%。

3.3 两组患者临床疗效比较 治疗前两组间各项评分差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗后与治疗前比较各项评分差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗后观察组在VAS评分、UCLA总分和Constantmurely总分上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Constant-murely功能评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

4 讨论

肩关节镜下肩袖修补术后对患肩制动会导致局部炎症介质积聚，引起患肩的疼痛肿胀[8]，加之术后康复中带来的疼痛，这些都会使患者产生恐惧心理，影响术后常规康复的依从性，最终导致患肩周围组织粘连，从而影响术后肩关节生理活动范围的恢复和患者的生活质量。临床上主要采取消炎镇痛药、封闭针等方法来处理这一问题，但存在不同程度的副作用[9]。

该病属中医“痹症”范畴，多因正气亏虚，肩部感邪或损伤所致，导致肩部经脉痹阻，筋骨失养。治当予以活血化瘀消肿，温经散寒止痛为主，辅以益肝肾，强筋骨[10]。我院自制的损伤洗剂中，当归、川芎、乳香、没药、红花、儿茶活血止痛；白芷、茯苓消肿而止痛；制大黄、赤芍、丹皮散瘀止痛；广木香行气止痛；公丁香散寒止痛；桂枝温经通脉；葛根解肌回阳。各药相用，共奏活血化瘀消肿，温经散寒止痛的功效。同时熏蒸疗法可使药物直接作用于局部，通过温热作用及透皮作用使药物进入关节周围组织，使药物直接作用于患肩深处，直达病所[11-12]。孙志刚[13]、许源[14]等发现葛根、桂枝具有明显抗炎镇痛作用，同时两药也发挥“引经”作用。研究认为，活血通经药物具有改善微循环，加快血流速度作用，而活血消肿药物可加快组织间液及关节内积液的吸收。各药相用，以发挥消除关节肿胀及抗炎镇痛的作用[15-18]，从而改善肩关节周围的内环境，也有利于锚钉腱骨愈合[19]，对术后康复有很大的促进作用。

本研究结果显示，两组治疗前后比较，VAS、UCLA和Constant-murely评分差异有统计学意义（P＜0.01），说明两种疗法均可改善关节镜术后肩关节的功能活动；两组在治疗后比较，观察组VAS评分、UCLA总分和Constant-murely总分上均优于对照组（P＜0.05），说明在术后康复中损伤洗剂熏蒸联合常规康复明显优于单纯常规康复，尤其在改善术后疼痛上更明显。Constant-murely关节功能评分上，两组无明显差异（P＞0.05），说明联合损伤洗剂熏蒸对术后康复并没有消极影响，也说明疼痛的缓解有促于患者积极的常规康复以恢复患肩活动度，所以一定程度上二者在术后康复上具有协同性。

表2 两组肩袖修补术后患者治疗前后VAS，UCLA评分系统和Constant-murely评分比较（分，±s）

表2 两组肩袖修补术后患者治疗前后VAS，UCLA评分系统和Constant-murely评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05；VAS：视觉模拟评分法；UCLA：美国加州大学

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综上所述，损伤洗剂熏蒸联合常规康复较单纯常规康复对改善肩关节镜下肩袖修补术的预后更具有积极的临床意义，对术后患肩的康复是一个好的方法。