中西医结合治疗复发性流产患者妊娠期子宫动脉异常的临床研究

赵诗雯 王欢欢 叶 平

作者单位：1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2浙江省立同德医院生殖免疫科（杭州 310012）

研究发现，复发性流产患者妊娠后子宫动脉双侧收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）之和及高血流阻力指数（RI）值均高于正常早孕者[1]。约有66%的复发性流产患者存血栓形成倾向，易致子宫螺旋动脉或绒毛血管形成血栓，导致子宫-胎盘-胎儿循环阻力增高，致使子宫胎盘血流灌注不足、缺血、缺氧，影响胚胎生长发育，影响滋养层细胞乃至整个胎盘的功能，最终导致自然流产的发生[2-3]。本研究观察补肾活血方联合低分子肝素治疗复发性流产患者妊娠期子宫动脉S/D和RI值的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，选取2016年1月—2016年12月浙江省立同德医院生殖免疫科需住院保胎的复发性流产患者153例，平均住院天数15.7天。其中72例符合纳入及排除标准，孕6～7周彩超发现子宫动脉异常，随机分为中药组28例，平均年龄（30.82±4.16）岁，西药组 23例，平均年龄（31.26±5.46）岁，中西药组 21例，平均年龄（29.25±3.86）岁，三组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1）既往有2次及2次以上自然流产史；（2）孕前已在我科或其他医院就诊并行超声排除女方宫腔器质性病变；（3）夫妻双方染色体正常；（4）孕 6～7 周，彩超证实宫内孕；（5）双侧子宫动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）之和＞12[4]；（6）RI值（一侧或两侧）＞0.85[4]；（7）中医辩证分型为肾虚型[5]的患者；（8）患者知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）伴有自身免疫性疾病或自身免疫性抗体阳性者；（2）既往有血栓病史者；（3）患者存在内分泌异常（如甲状腺功能或糖尿病等）；（4）有心血管疾病或血液疾病者。

2 方 法

2.1 治疗方法 中药组给予补肾活血方药物组成：川断 9g，桑寄生、白术各 12g，白芍 15g，黄芩 9g，党参15g，菟丝子 12g，苎麻根 30g，苏梗 9g，生地黄、丹参各12g（杭州华东中药饮片有限公司），由本院药房统一制备，经过浓煎取汁，早晚服用，连续2周。西药组每天早晚各皮下注射低分子肝素（5000IU/支，辉瑞比利时公司，批号JX20140212）连续2周。中西药结合组：补肾活血方和低分子肝素联合应用，方法同上。

2.2 观察指标 2周后复查彩超，观察各组子宫动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）值和血流阻力指数（RI）值的变化。

2.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件对数据进行描述性分析与统计检验，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，各组总效率及治愈率比较采用卡方检验。各组治疗前后双侧S/D之和、RI值自身水平比较采用配对样本t检验。检验标准取ɑ=0.05，若P＜0.05，说明差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 治愈：双侧S/D之和＜12和双侧RI值均＜0.85；有效：双侧S/D之和或（和）RI值（一侧或两侧）较前改善；无效：观察指标中有一项高于治疗前则视为无效。

3.2 各组复发性流产患者治疗后疗效比较 治疗后，中西药组、西药组、中药组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，中西药组治愈率（85.71%）较中药组（46.43%），西药组（56.52%）均高（χ2=7.969，P=0.005；χ2=4.494，P=0.034）；中药组与西药组比较，差异无统计学意义（χ2=0.515，P=0.473）。见表1。

表1 各组复发性流产患者治疗后疗效比较[例（%）]

3.3 各组复发性流产患者治疗前后双侧S/D之和、RI值自身水平的比较 治疗后，中西药组、西药组、中药组自身双侧S/D之和、RI值均较前有明显下降（P＜0.05）。中西药组较中药组、西药组下降更明显（P＜0.05），见表 2～3。

表2 各组复发性流产患者治疗后双侧S/D之和自身水平的比较（±s）

表2 各组复发性流产患者治疗后双侧S/D之和自身水平的比较（±s）

注：各组与治疗前比较，*P＜0.05；治疗后中西药组与中药组、西药组比较，△P＜0.05

组别中药组西药组中西药组例数28 23 21治疗前15.44±2.77 16.79±3.64 16.27±2.99治疗后11.90±2.91*11.87±2.64*9.52±2.10*△

表3 各组复发性流产患者治疗前后RI值自身水平的比较（±s）

表3 各组复发性流产患者治疗前后RI值自身水平的比较（±s）

注：各组与治疗前比较，△P＜0.05；治疗后中西药组与中药组、西药组比较，*P＜0.05

组别中药组西药组中西药组例数28 23 21左侧 右侧治疗前0.87±0.07 0.86±0.04 0.87±0.04治疗后0.81±0.06△0.81±0.06△0.80±0.06△*治疗前0.86±0.02 0.88±0.04 0.87±0.02治疗后0.81±0.06△0.82±0.03△0.80±0.08△*

目前西医对于复发性流产患者妊娠期子宫动脉异常多采用低分子肝素来治疗[9-10]。虽然低分子肝素不易通过胎盘屏障，对胎儿影响不大，但相关研究[11]表明低分子肝素可引起骨质疏松、过敏性发应、出血倾向、血小板减少、胎儿生长受限等不良反应。而且低分子肝素在复发性流产的应用中其适应证、使用剂量、给药途径、安全性等多个问题还存在众多争议[12]。中医把复发性流产归为归于“滑胎”、“数堕胎”、“屡孕屡堕”等范畴。明代张介宾在《景岳全书》中提出“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠……不可不防。”肾为冲任之本，胎之所系，肾气亏虚、冲任不固则引起流产，故补肾为其主要治疗原则。药理研究，寿胎丸常规使用无胚胎毒性，且可促进孕早期胎盘分泌HCG，提高孕激素从而改善黄体功能，具有明确的保胎作用[13-14]。复发性流产患者中约有66%有血栓倾向[15]，故其血液可能处于高凝状态，日久成瘀，瘀阻胞脉，则胎失所养，中医可辨为“血瘀”。正如《灵枢·邪气脏腑病形》所说：“有所堕坠，恶血留内。”患者屡孕屡堕，损伤冲任，加之瘀血留滞体内，瘀血不祛，新血不生，则胎失所养。中医古籍就有运用活血祛瘀法安胎的记载，早在张仲景《金匮要略》中就提出了运用桂枝茯苓丸治妊娠症痼善下血者。之后王清任在《医林改错》中也提到运用少腹逐瘀汤以逐瘀安胎。药理学证明丹参能促进血管新生，使局部瘀血减轻，改善血流循环[16]。故补肾活血方以寿胎丸为基础，加入丹参，可使瘀血祛而不伤正，母病祛而胎自安。本研究显示，治疗后中西药组、西药组、中药组自身双侧S/D之和、RI值均较治疗前有明显下降（P＜0.05）。中西药组较中药组、西药组下降更明显（P＜0.05）。中西药组的治愈率较中药组、西药组均高（P＜0.05）。

综上所述，补肾活血方联合低分子肝素治疗复发性流产患者妊娠期子宫动脉异常，可有效提高其治愈率，有助于安胎。

3 讨论

在孕早期若子宫动脉出现异常，则可造成子宫内膜局部血管化程度降低，可能导致血栓形成，内膜容受性下降，及宫腔微环境改变，将不利于胚胎着床及妊娠的维持[6-8]。因此对于复发性流产患者妊娠后早期检测子宫动脉是十分必要的，及时纠正子宫动脉异常，恢复良好的胎盘血供，可有效提高临床成功妊娠率。