三种固定方法治疗第5掌骨头颈部骨折的疗效分析*

赵喆 刘建全 熊建义 李永胜 陈小强 王光辉 程翔宇 尹建文 李嘉贝 李文翠

（深圳市第二人民医院深圳大学第一附属医院周围神经手足外科，深圳 518035）

第5掌骨颈骨折是手部最常见的骨折之一，约占手部骨折的20%，好发于活跃的年轻男性，常发生在优势手，典型的特征为发怒时拳击伤（又称为拳击手骨折）[1]。对于稳定的，掌侧成角小于30°的骨折，可采用保守治疗[2]；但对于成角畸形严重或有明显侧方移位、旋转畸形的骨折，多需要手术干预[3]。对于这类骨折，目前最经典的手术方式有切开复位微型髁接骨板内固定、闭合复位顺行髓内针内固定及闭合复位交叉克氏针内固定等[1,4]。2012年3月至2017年4月我院采用这三种方法治疗第5掌骨头颈部骨折176例，本文从临床研究的角度对三种治疗方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月至2017年4月，176例第5掌骨头颈部骨折并接受手术的患者纳入此回顾性队列研究。2012～2014年，37例患者行切开复位接骨板螺钉内固定（A组），随后该技术被放弃，而选择闭合复位克氏针固定，其中61例行闭合复位头颈部交叉克氏针固定（B组），78例行掌骨基底部顺行克氏针及石膏固定（C组）。

所有患者均为男性，平均年龄：A组26岁，B组28岁，C组25岁（表1）。所有患者骨骺均闭合，掌骨严重短缩，颈干角较健侧增大30°。

1.2 手术方法

手术均在臂丛麻醉下进行。

切开复位微型接骨板螺钉固定组（A组）：在掌骨头颈部背外侧纵行切开约3 cm，分离皮下，保护伸肌腱及皮神经，打开部分关节囊，显露骨折端，将骨折端撬拨复位，克氏针临时固定，予2.0 mm系列髁接骨板螺钉固定[4]，术后不予石膏外固定（图1）。

表1 176例患者的一般资料

头颈部交叉克氏针组（B组）：屈掌指关节推挤掌骨头行闭合复位，透视下确认复位满意后，在掌指关节屈曲位2枚1.2 mm克氏针经皮从掌骨头两侧进针经颈部固定至掌骨干部，克氏针尾部折弯，固定在皮外[5]。术后不予石膏外固定（图2）。

掌骨基底部顺行髓内针组（C组）：在掌骨基底部切开约5 mm，透视监视下予2.5 mm克氏针在基底部尺侧皮质处钻孔开口，再将2.0 mm克氏针钝头稍折弯后沿开口处向远端插入。当克氏针接近骨折端时，屈曲掌指关节推挤掌骨头使之复位，透视下确认复位良好后，将髓内克氏针折弯钝头通过骨折端直至掌骨头下，旋转克氏针，使之固定更加牢固。将克氏针尾部稍折弯，尽量剪短埋入皮下[6]。术后石膏外固定4周（图3）。

三组手术均由同样三名经验丰富的手外科医师完成。

1.3 术后康复

图1 患者，男，28岁，右侧第5掌骨颈骨折，采用接骨板螺钉固定

图2 患者，男，25岁，右侧第5掌骨颈骨折，采用经皮交叉克氏针固定治疗

图3 患者，男，19岁，第5掌骨颈骨折，采用顺行髓内针固定

A组术后即刻开始手指主动屈伸功能活动；B组无需特殊石膏外固定，手指主动伸直训练，术后8周拔出克氏针，开始全范围训练；C组功能位石膏保护1个月，再行功能康复训练，术后8周在局麻下沿掌骨基底部原小切口取出克氏针。

1.4 评估方法

所有患者均在术后6个月进行回访。调查者未参与手术，数据的收集和记录均向患者告知。

临床评估包括小指各关节活动度及旋转畸形的评估。抓握力量根据Jamar测力计分析。根据正位和斜位X线片进行影像学评估[7]。

对所有患者的手外观、主观功能进行问卷调查。使用连续评定量表进行评分（从1分无畸形及功能障碍到5分严重的畸形及功能障碍）。疼痛程度根据直观模拟标度尺（VAS评分）评价。总体等级评定根据Steel评分划定[8（]表2）：优秀，400分；良好，350～399分；一般，300～349分；差，＜300分。

1.5 统计学分析

所有数据通过非参双向非配对样本分析（Mann-Whitney U test）。P＜0.05为具有显著性差异，数据均取中位数。

2 结果

2.1 手术时间，术后制动及去除内固定时间

A组手术时间最长（中位值：60 min，50～80 min），B组（中位值：15 min，10～20 min）最短，C组（中位值：25 min，15～40 min）居中，组间比较具有显著性差异。术后半年A组患者均需再次住院，臂丛麻醉下取出内固定。B组术后2个月直接拔出克氏针，无需麻醉。C组术后2.5个月需在局麻下切小口取出克氏针。B组及C组均在门诊取出内固定，无需住院。A组中5例术后出现伤口红肿，抗炎对症治疗后红肿消退，伤口未敞开引流；B组中10例出现针道感染，红肿渗液，加强护理拔出克氏针后好转；C组15例出现克氏针尾皮肤刺激症状，针尾伤口疼痛，红肿渗液局部隆起，拔出克氏针后症状消失（表3）。

表2 Steel评分参数

表3 手术时间、术后制动、去除内固定及随访时间比较

2.2 临床和影像学表现

末次随访时，第5掌指关节活动度（range of mo⁃tion,ROM）：B组和C组相比，无显著性差异，但A组的ROM显著低于B组及C组；三组患者近侧及远侧指间关节活动度无损失。三组患者未出现明显旋转畸形。抓握力量方面，B组和C组基本相同，并与健侧手无明显差别。A组明显低于B组和C组，且低于健侧手。

所有患者均达到骨性愈合，A组未再出现掌侧移位，B组出现4例掌侧移位，C组9例发生掌侧移位，但移位均在10°之内，三组间比较不具有显著差异性，未造成明显旋转短缩畸形（表4）。

A组患者均抱怨掌指关节无法完全屈曲，在取下内固定后活动度有所改善，但仍无法恢复正常。B组及C组患者掌指关节基本可达伤前水平。疼痛VAS评分：A组10分（5～40分），B组4分（0～20分），C组6分（0～22分）;B组和C组比较，无显著性差异（P=0.2），A 组VAS评分显著高于 B、C组（P=0.013）。Steel评分显示B组（389分，357～400分）及C组（392分，370～400分）明显高于A组（320分，280～370分）（P=0.018），而B组和C组比较，无显著性差异（P=0.19）。

3 讨论

3.1 关于保守治疗

对于第5掌骨头颈部骨折，传统方法是将掌指关节屈区90°推挤复位后，再握拳位石膏外固定4周。这种方法操作简单，对稳定的骨折十分有效。但手部固定较臃肿，固定时间长，给患者日常工作生活带来极大不便，患者难以忍受，且固定过程中，石膏松动容易造成骨折再移位导致功能障碍。因此，越来越多的患者接受手术治疗。

表4 三组患者临床和影像学评估结果比较

3.2 关于微型接骨板固定

国内劳杰等[4]采用AO微型接骨板螺钉内固定方法治疗掌骨头颈部骨折，32个掌指关节有14个获得80°以上活动范围，其他患者获得了40°～79°活动范围。但Manueddu等认为，掌骨头颈部骨折的骨折线位于掌指关节囊附着的周围，部分骨折线甚至在关节囊内，接骨板螺钉固定必然破坏关节囊结构，并可引起肌腱和关节韧带的粘连而造成关节僵直。而且有些骨折为粉碎性且非常靠近远端，没有足够的空间安放接骨板螺钉[9]。并且内固定价格远比克氏针昂贵，需要再次手术取出。A组37例患者选择微型髁接骨板固定，手术时间长，花费大，且术后关节活动度基本无法恢复正常，无法完全握拳，患者满意率低，因此，我科已基本不再对掌骨头颈部骨折使用接骨板螺钉固定。

3.3 关于经皮交叉克氏针固定

闭合复位经皮交叉克氏针固定也是另一种较常用方法，此术式手术时间短，操作简便、微创、花费低。部分学者认为克氏针固定强度不够，往往不能早期功能练习。且穿刺的克氏针容易损伤肌腱和关节韧带结构，容易造成关节僵直。我们对此方法做了改进，在屈区掌指关节将掌骨头推挤复位后，从掌骨头两侧斜形交叉打入克氏针，可避免穿入伸肌腱，且伸指时克氏针被近节指骨基底部向背侧推挤，从而将掌骨头抬起趋势，避免掌骨头再向掌侧移位，因此术后鼓励患者主动背伸手指，但由于克氏针阻碍掌指关节活动，手指仅能部分背伸，掌指关节自然处于屈区状态，所以B组61例患者术后未予石膏外固定，告知患者术后主动背伸手指即可，避免被动活动。术后8周均在门诊无麻醉下拔出克氏针，再行全范围功能康复训练，术后12周基本均能恢复全范围屈伸活动[10,11]。

3.4 关于顺行髓内针固定

顺行髓内针固定技术治疗掌骨头颈部骨折在国外较常应用。有使用多枚针髓内固定，也有使用单枚针固定。C组71例患者均使用单枚2.0克氏针髓内固定，术中均可获得功能复位，掌骨头干角恢复正常。术后需功能位石膏固定4周再开始全面功能练习。术后2.5个月需局麻下切小口再次取出克氏针。术后3个月掌指关节可基本恢复至伤前水平[5]。

3.5 关于伤后手术时间及术后护理

从本组回顾性分析来看，B组和C组患者术后功能及满意度均明显高于A组，但克氏针固定也存在一定问题。首先，从治疗时间上说，手术尽可能在伤后10天内进行，时间越长越难闭合复位，本组闭合复位距受伤时间最长达到14天，复位非常困难，超过2周的患者均需切开撬拨复位；术后护理非常重要，B组患者针尾留在体外，注意保持干燥清洁，且活动度不宜过大，否则容易造成伤口渗液感染，B组患者术后10例出现钉道感染，其中6例加强换药及减少活动后感染控制，待骨折愈合后按计划拔出克氏针，4例患者感染无法控制，需提前拔出部分甚至全部克氏针，但均发生在术后3周时，未再行石膏外固定，注意保护减少活动直至6周，仅4例患者出现掌骨头掌侧再移位，但在10°之内。C组患者中15例出现克氏针尾刺激症状，皮下克氏针尾发生旋转或部分退钉，针尾刺激皮肤剧痛并形成炎性肿物，拔出克氏针后症状消失，症状均发生在术后3周后，拔出克氏针后继续石膏外固定至6周，9例出现掌骨头再移位，但丢失角度在10°之内。

从整体来看，B组及C组术后患者满意率高，功能恢复良好，治疗效果无显著差异性，但从取出内固定方式及术中透视次数来看，C组在复位后定位开孔，髓内克氏针通过骨折线时均需透视，且需术者扶住患肢透视，而B组仅需在复位后及克氏针固定后两次透视，操作更方便，且对于掌骨头粉碎性骨折掌骨头不完整的情况下，髓内克氏针无足够支持固定，效果欠佳。

总之，对掌骨头颈部骨折患者，接骨板螺钉固定不推荐作为首选，笔者更倾向闭合复位经皮交叉克氏针固定，但国外部分学者更推荐顺行髓内克氏针固定，这有待更进一步大样本临床研究及更高水平的循证支持[12]。