未申报且未补报参保名单不能纳入工伤保险基金支付范围

文/向春华 图/徐建军

建设公司虽就涉案工程项目缴纳了工伤保险费绍但其并未及时向社保机构报送增减职工花名册绍也未按照文件规定在事故发生后48小时内补报并提出工伤认定申请绍故不能认定工伤人员系工伤保险参保职工绍工伤人员的工伤保险待遇应由用人单位建设公司支付备

案件介绍

毕某在某建设集团公司（以下简称“建设公司”）承包的临海市博物馆工地从事钢筋工工作。2013年3月20日，建设公司就其承包的该项工程项目向临海市地方税务局缴纳了155万 555.54元的工伤保险费。2013年12月15日，毕某在上班途中因非本人主要责任的交通事故死亡，临海市人社局于2015年3月2日认定其为工伤。建设公司不服该工伤认定，向临海市人民法院提起诉讼。临海市人民法院判决：认定毕某系工伤。建设公司不服上诉后，台州市中级人民法院终审判决维持原判。

2016年4月13日，临海市劳动人事争议仲裁委员会裁定,建设公司支付给毕某家属一次性工亡补助金及供养亲属抚恤金。2016年4月14日，建设公司向临海市人社局提出毕某的工伤保险待遇申请并申报工伤待遇结算。2016年4月28日，临海市人社局予以书面答复：“用人单位既没有及时向我中心报送毕某的参保名单，也没有在事故发生后48 h内补报。根据《工伤保险条例》及《台州市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局等四部门推进建筑施工企业参加工伤保险工作实施方案的通知》（台政办发〔2007〕97号，以下简称《通知》）的规定，毕某的工伤保险待遇不在工伤保险基金支付范围内，应由用人单位支付”。建设公司不服上述处理决定，遂起诉至法院,要求临海市社保中心、临海市人社局支付毕某的工伤保险待遇。

法院审理

一审法院认为，第一，根据《社会保险法》规定，被告临海市社保中心是依法设立的社会保险经办机构，负有办理社会保险待遇支付的法定职责，依法办理工伤保险待遇结算。被告临海市人社局不具有工伤保险待遇结算的职责。原告要求被告临海市人社局对毕某进行工伤保险待遇结算理由不足，不予支持。

第二，根据《工伤保险条例》规定，用人单位应当按时缴纳工伤保险费；应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。《通知》第六条规定，用人单位应当及时向社保机构报送增减职工花名册，职工花名册上载明的职工的工伤保险关系自申报之次日起生效。未及时申报工伤保险花名册的职工，在施工过程中发生工伤的，用人单位在事故发生后48 h内补报并提出工伤认定申请的，经劳动保障部门确认后，按参保职工处理。因此，建筑施工企业除按时缴纳工伤保险费之外,还应及时向社保机构报送增减职工花名册。

本案原告作为建筑施工企业,虽向临海市地方税务局缴纳了工伤保险费，但其未就毕某及时向社保机构报送增减职工花名册，也未在毕某事故发生后48 h内补报并提出工伤认定申请，因此，原告的职工毕某属应当参加工伤保险而未参加工伤保险的情形，原告要求被告临海市社保中心支付工伤保险待遇的诉讼请求理由不足，不予支持。

建设公司上诉称，第一，一审认定事实错误。其与毕某未签订劳动合同，也未建立劳动关系。一审依据其他案件判决书认定毕某是上诉人公司员工错误。况且毕某发生事故当天是阴雨天，工地处于停工状态，建设公司对于毕某发生交通事故不知情，交通事故责任认定书的做出与交通事故发生相差半个多月，已远远超过48 h补报时间，因此未在48 h内申报工伤。

第二，一审适用法律错误。根据《工伤保险条例》第五条规定，临海市人社局、临海市社保中心均有履行保险待遇支付的法定职责。一审认定临海市人社局没有法定职责错误。根据《通知》第三、四、六条规定，建设公司以工程为单位缴纳了工伤保险费，毕某作为该工程的施工人员应当认定已经参加了工伤保险。一审以建设公司未及时提交职工花名册为由,认定毕某未参保，属于适用法律错误，且违背了建筑工程项目以工程为单位为工程全体施工人员参保的立法目的。毕某不是在施工过程中受伤，不受48 h补报的限制。况且，早补报和迟补报没有实质影响。两被上诉人不履行工伤保险待遇支付职责，违反法律规定，损害了上诉人的合法权益。

临海市社保中心和临海市人社局答辩称：一审判决正确。临海市人社局同时称，考虑到建筑施工企业人员密集、工伤风险高、人员流动性大等特殊性，台州市出台相关规定，允许用人单位在事故发生后48 h内补报并提出工伤认定申请。但建设公司纠结于是否存在劳动关系以及是否属于工伤，一直未向社保经办机构补报并提出工伤认定申请，故无法按参保职工处理，也无法从工伤保险基金中支付工伤保险待遇。

二审法院支持了一审法院的判决理由。建设公司仍然不服，向浙江省高级人民法院申请再审。

结合《通知》第三、四、六条，建设公司认为可以明确以下适用条件：第一，作为施工单位，只要按照工程造价的1.5‰缴纳工伤保险费，就履行了工伤保险参保的主要义务。第二，作为施工单位，“新开工项目以工程项目施工承包合同总造价的15%作为人工工资总额，按1%的工伤保险基准费率计算”，即按照“施工承包合同总造价的15%作为人工工资总额”的计算方式计算人工工资总额。该条款明确了两点：一是该工程的参保人数不限；二是以该工程为单位参保。只要事实上属于该工程的工作人员发生工伤，就认为该工作人员已经履行了参保手续。至于提交职工增减花名册，只是合同附随义务。第三，未及时申报工伤保险花名册的职工，必须符合在施工过程中发生工伤的条件下，才受48 h补报的限制。

退一步说，就算未参加保险，申请人的补报也不受48 h的限制。理由一是该案案情特殊，应当作为个案处理。一方面，毕某发生交通事故，建设公司根本不知情，何谈不及时申报；另一方面，2013年12月15日毕某发生交通事故，但是2014年1月2日才出具交通事故责任认定书，此时早就超过48 h了。被申请人告知申请人已经超过48 h不可以申报了，但是，如果没有交通事故认定书，无法确定毕某的事故责任，无法申报工伤。理由二是毕某的工伤是因为发生了“交通事故”，而不是在“施工过程中”，不受48 h的限制。

浙江省高院经审查认为：第一，根据《社会保险法》和《工伤保险条例》规定，临海市社保中心作为社会保险经办机构，负有办理社会保险待遇支付的法定职责，而临海市人社局不具有相应的法定职责。第二，从《通知》规定看，职工工伤保险关系成立，需要用人单位缴纳工伤保险费并及时报送增减职工花名册。建设公司虽就涉案工程项目缴纳了工伤保险费，但其并未就毕某及时向社保机构报送增减职工花名册，也未按照前述文件的规定在事故发生后48 h内补报并提出工伤认定申请，故不能认定毕某系工伤保险参保职工。毕某与建设公司之间存在劳动关系的事实，已为生效判决所认定，建设公司主张原审判决对此认定事实错误，缺乏有效证据证明，不予采信。建设公司申请再审的理由均不成立。裁定驳回再审申请。

专家评析

工伤保险关系的成立

一般参保模式下，工伤保险关系成立的基本条件有两个：一是进行参保登记，即申报被保险人的身份资料；二是用人单位为个人缴纳了社会保险费。通常还要求被保险人与用人单位之间存在劳动关系。

工伤保险的基本原理与商业保险是相同的，是针对被保险人提供的应对社会风险的保障方案。其基本模式是，在投保人缴纳保费（社会保险费）之后，对具体的被保险人出现的法定的保险事故由保险人（社保机构）承担给付责任。就具体的社会保险关系而言，其主体都是特定的，即投保人为A投保，只有A才能成为被保险人，其他任何人都不可能成为被保险人。因此，只有当被保险人确定以后，保险（社会保险）关系才能够成立。

在社会保险中，是通过申报即参保登记确定被保险人的。仅有缴费，但没有进行参保登记，没有按照工伤保险业务经办流程填写申报参保名册，没有提供参保人员身份资料的情况下，无法明确具体的被保险人的身份，特定人员的社会保险关系当然无法得以建立。

在一般参保模式下，只有申报具体的被保险人资料，并明确缴费系为了具体的被保险人，才能确定具体的个人为被保险人。一方面，用人单位未依法参保的现象仍然大量存在，很多企业仅仅为部分职工参保。另一方面，用人单位的人员是永远变动的，劳动关系的确定并不一定以实际劳动的提供为必要条件。如果认为无需申报具体职工资料即可确定社会保险关系，那么将导致无限多的与用人单位并无实际劳动关系的人员可能冒领工伤保险待遇。

与此不同的是，特殊方式参保（如本案中的项目参保）情形下，工伤保险关系的成立有其特殊性。在项目参保中，工伤保险直接保障的是“工程项目”，只要项目参保，在该项目工作的人员都应作为被保险人。因此在项目参保中，严格来说，认为没有申报在项目工作人员的名单便认为其没有参保，是不妥当的。但是，并非所有参保人员发生的所有工伤保险待遇都应当由工伤保险基金支付。在工伤保险中，被保险人或其用人单位未及时申报参保人员名单或事故，亦可以导致工伤保险基金拒付工伤保险待遇。亦即从结果来看，本案自无疑义，但从说理来看，仍有可商榷之处。

及时申报参保人员名单和“工伤”的意义

对于项目参保来说，要求及时申报项目参保人员名单和事故，最根本的目的在于反欺诈。项目参保并不要求劳动者与用人单位特别是总包单位或发包单位具有稳定的劳动关系，如果没有及时申报参保人员名单和事故发生情况，极有可能滋生大量道德风险，用人单位与伤病人员通过“合谋”将本不属于项目的工作人员、本不属于工伤的伤病纳入工伤保险的保障范围，会间接影响到真正的工伤职工及其遗属的工伤保险权益。

在通讯方式极其多样化的今天，工伤保险经办机构应当提供便捷的申报途径以方便用人单位的申报，且《通知》允许在事故发生后48 h内补充申报，这对于用人单位来说是很容易实现的，这也是其应当承担的法律义务。因此《通知》的规定是合理的。

在本案中，用人单位提出其对工伤事故的发生不知情，作出交通事故责任认定距离事故发生时间超过了48 h而无法在48 h内申报，此辩解难以成立。除非工伤职工及其家属无法知晓并通知用人单位，否则如果事故发生相当长时间用人单位仍不知情，表明用人单位的管理存在问题；交通事故责任认定尚未作出，并不影响对事故的申报以及事故人员的补充参保申报。但这里确实存在一个问题，在工伤保险中，除了用人单位负有申报义务外，作为被保险人的劳动者本人及其家属却没有申报义务，是不公平的。

用人单位如何就 “工伤”事故进行申报

一是申报的内容。如果在事故发生48 h内，不仅要求用人单位对参保人员、事故伤害情况进行申报，还要求申请工伤认定，这是不恰当的。以本案为例，在交通事故责任认定书作出前，用人单位无法确定是否属于工伤，因此无法申请工伤认定。应当只要求用人单位对事故伤害、突发疾病死亡情形进行申报即可，而对于工伤认定的申请则应当在法定条件成就后才应当进行。

二是在超过48 h后应允许补充申报。《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”未缴费的，依法补缴后由工伤保险基金支付新发生的待遇，那么已经缴费但未履行申报义务的，在依法补充申报后，新发生的待遇亦由工伤保险基金支付更为恰当。这样，在“惩罚”用人单位的同时，也更有利于保护工伤职工或其遗属的工伤保险权益。