急诊与择期行髓内钉内固定术治疗股骨干骨折的疗效比较

周燕飞

股骨干骨折在临床上较为多见，由于髓内钉具有易于操作、创伤小、并发症少及可行早期功能锻炼等优点，目前闭合复位髓内钉内固定术已成为广大骨科医师治疗股骨干骨折的首选术式［1-2］。本文比较急诊与择期行闭合复位髓内钉内固定术治疗股骨干骨折的临床疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年5月至2016年5月本院股骨干骨折患者90例，按AO分型均为A型或B型。纳入标准：闭合性股骨干骨折；年龄≥18岁，≤60岁。排除合并其他部位、器官损伤；循环系统、呼吸系统、血液系统疾病；糖尿病、心脑血管病变；精神病患者。分为急诊组（伤后＜24h手术）和择期组（伤后＞24h后手术），各45例。急诊组男33例，女12例；年龄18～58岁，平均年龄40.9岁。A型21例、B型24例。手术时间1～2.5h，平均时间1.68h。顺行髓内钉固定39例，逆行髓内钉固定6例。择期组男35例，女10例；年龄20～60岁，平均年龄41.4岁。A型20例、B型25例。手术时间1～3h，平均时间1.72h。顺行髓内钉固定36例，逆行髓内钉固定9例。手术均由同一组医师完成。两组患者在性别、年龄、骨折类型、手术操作差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）急诊组：患者入院后完善相关检查，包括血常规、凝血功能、急诊生化、心电图等，急诊在24h内行手术治疗，予以硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉，牵引床上复位后，C型臂X线机荧屏监测下，行闭合复位髓内钉内固定术。（2）择期组：患者入院后行胫骨结节骨牵引，完善相关检查，包括血常规、凝血功能、生化、心电图等，择期行闭合复位髓内钉内固定术，手术方法同急诊组。（3）术后处理：术后患肢外展中立位放置，术后3d开始髋、膝关节主动伸屈活动锻炼，行股四头肌锻炼，术后2周可扶拐下地，但患肢不负重，骨折达到临床愈合标准后逐步负重行走（见图1）。1.3 评定标准 （1）临床愈合标准［3］：肢体活动时骨折处无疼痛，骨折端有连续性骨痂生长，上肢能平举1kg重物达1min，下肢30s内行走不＜30 步，且观察2周不变形。（2）髋关节功能：采用临床最常用Harris评分标准［3］进行评定，满分100分，优：＞90分，良：80～89分，可 ：70～79分，差 ：＜70分。（3）膝关节功能：采用美国膝关节协会KSS评分标准［4］进行评定，包括疼痛、功能和活动度，总分100分，优：85～100分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜60分。

图1 左股骨干骨折

1.4 随访 对患者进行定期随访，评估术后1年情况，对患者行X线检查，明确骨折愈合情况，评估患者髋、膝关节功能。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合时间比较 急诊组患者骨折愈合时间7.5～11.5周，平均（9.12±1.08）周，择期组患者骨折愈合时间8.6～15周，平均（11.93±1.37）周，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者髋关节功能比较 见表1。

表1 术后1年两组患者髋关节功能比较（n）

2.3 两组患者膝关节功能比较 见表2。

表2 术后1年两组患者膝关节功能比较（n）

3 讨论

临床上早期对于股骨干骨折的手术内固定材料选择存在争议，主要的材料分为两大类，即髓内系统和钢板螺钉系统，但通过大量临床研究证实［5-6］，由于髓内钉通过中轴线弹性固定，可使骨折断端均匀承受轴向压应力，负重时应力遮挡作用小，可允许患肢早活动，是股骨干骨折治疗的金标准。但对于股骨干骨折的手术时机选择，目前临床尚存争议，急诊手术和择期手术各有利弊。

作者认为，对于闭合性股骨干骨折（A、B型） 且无基础疾病、无其他部位、脏器损伤患者，急诊行髓内钉固定术更具有优势，主要有以下几点原因：（1）急诊手术后患者能早期功能锻炼，功能锻炼能促进骨折愈合。本资料中，急诊组患者在伤后24h内手术，而择期组患者从受伤至手术平均时间为6.9d，急诊组患者比择期组患者提早近1周的功能锻炼时间，早期功能锻炼能促使肌肉有一定的生理舒缩活动，局部循环通畅，则骨折可以加速愈合。（2）股骨干骨折出血量较多，一般出血量可达1000～1500ml。有研究［7］认为，闭合性股骨干骨折患者术前Hb平均下降30.4 g/L，平均隐性失血量为1073.7ml，且骨折后5～7d为出血的高峰期。徐小东等［8］认为闭合性股骨干骨折，隐性失血为主要失血原因，通过对41例采用髓内钉固定治疗的股骨干骨折患者进行回顾性研究发现，围手术期总失血量平均为2076.8ml，隐性失血量平均为1796.5ml，隐性失血比例平均为86.5%。因此尽早内固定可有效减少骨折端持续出血，避免患者输血，有利于患者早期恢复，降低输血所带来的不良反应。此外患者血容量维持在正常水平，有利于患者切口闭合、骨折愈合及功能康复，并能有效避免营养不良、感染等并发症的发生。本资料中，急诊组患者术后第1天复查血常规，所有患者未见明显贫血情况，未在术中及术后进行输血治疗，而择期组中有27例患者术前1d复查血常规显示贫血或血红蛋白接近低限，术中及术后予以输血治疗，充分表明急诊手术对减少出血效果显著。（3）股骨干择期手术患者多在入院后行骨牵引维持骨折端位置，需要绝对卧床，但易出现肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓等卧床并发症，影响手术正常进行。本资料中，择期组2例患者在术前出现肺部感染，影响择期手术时间，3例患者术后发生肺部感染，2例患者术后发生尿路感染，2例患者术后发生下肢深静脉血栓，均转至相关科室继续治疗，对患肢的功能恢复及骨折愈合均产生不利的影响。

综上所述，急诊行髓内钉内固定术能够达到促进骨折愈合，恢复正常髋、膝关节功能及减少患者痛苦，值得临床推广应用。但本次研究存在一定的局限性，对于存在基础疾病的患者及对于存在复合损伤的患者，急诊手术存在较大的风险，对于此类患者，建议入院完善相关检查，综合评估病情后择期手术。