改良巩膜瓣大小联合可调节缝线在小梁切除术中的疗效观察

张蓉 汤锦菲 刘艳莉 杜尔罡⋆ 徐小媚 王洁

青光眼占不可逆性致盲眼病的第二位，该疾病是以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征，目前小梁切除术是手术治疗的主要方式之一。然而，术后眼压低、前房浅及其伴随并发症、远期滤过泡瘢痕化等，仍较为常见。在手术中巩膜瓣的大小、缝合方式等均会对术后眼压的高低、前房的深浅、滤过泡的形成等产生影响，进而影响手术效果［1］。抗增殖药物的应用虽然一定程度上降低失败率，但作为抗代谢药物其副作用严重，有产生其他并发症的风险。作者在青光眼常规小梁切除术中采用大而薄的巩膜瓣，同时联合可调节缝线，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年10月至2017年6月本院收治原发性急性闭角型青光眼患者75例（80眼），其中男27例，女 48例；年龄 35～64岁，平均年龄（48.08±8.39）岁。术前最佳矫正视力光感至0.4，术前平均眼压（44.31±5.46）mmHg（非接触式气流眼压计）。35例（35眼）术中采用6mm×6mm大而薄的巩膜瓣联合可调节缝线，40例（45眼）术中采用4mm×3mm常规巩膜瓣大小，未联合可调节缝线。

1.2 手术方法 两组均行术眼球后麻醉，夹取上直肌缝牵引线固定眼球。11点至1点钟方位做以穹窿为基底结膜瓣，烧灼巩膜面止血，大巩膜瓣组做以角膜缘为基底的6mm×6mm，1/2～1/3厚板层巩膜瓣，小巩膜瓣组做以角膜缘为基底的4mm×3mm，1/2～1/3厚板层巩膜瓣，两组均分离至透明角膜内约1mm，将2mm×1mm的小梁组织切除，完成巩膜瓣下小梁切除后，在巩膜瓣和巩膜床的两个后角用10-0尼龙缝线间断缝合各一针，巩膜瓣下注入少量粘弹剂，用10-0线拉紧缝合结膜瓣。大巩膜瓣组从球结膜出针在巩膜瓣两侧各做一针可调节缝线，将缝线长头从球结膜切口处穿出。检查滤过泡形态及前房深度，有效调节缝线的松紧度。所有患者术中均未用抗代谢药物，手术者均为同一经验丰富的医师，且手术均圆满完成，未出现术中并发症。所有患者术前均签署知情同意书。术前应用降眼压药物治疗，术后通过按摩眼球或拆除可调节缝线来调节滤过量及维护滤过泡。

1.3 观察随访 （1）眼压情况： 术后用非接触眼压计观察眼压，第1周内每天检查，以后检查1～2次/周，术后随访4个月。（2）前房情况：术后浅前房按Spaeth分类法为标准［2］，浅I°：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；浅II°：除瞳孔区晶状体或玻璃体（无晶状体眼）与角膜内皮之间存在裂隙样前房外，其余虹膜面均与角膜内皮相贴；浅III°：前房消失，晶状体前囊或人工晶状体或玻璃体和全部虹膜面均与角膜内皮相贴。（3）滤泡情况：参考Kronfeld法分型［3］，I型为微小囊状型，II型为弥散扁平型，III型为瘢痕型，IV型为包囊型。I、II型为功能性滤过泡，III、IV型为非功能性滤过泡。滤过泡成功率=（I类+Ⅱ类）/总例数×100%。（4）可拆缝线的处理原则：术后2周内根据患者眼压、前房及结膜滤过泡情况拆除巩膜瓣可调整缝线。如术后1～2d眼压较高，进行眼球按摩仍不能下降至＜17 mmHg时，可先拆除1根可调节缝线，再根据眼球按摩后的眼压及滤过情况拆除第2根缝线。术后1～7d眼压＜10mmHg，前房浅者可在10d后拆除可调整缝线。

2 结果

2.1 眼压 大巩膜瓣组术前眼压为35.2～58.3mmHg，平 均 眼 压 为（44.08±5.8）mmHg；术 后 眼 压 为6.3～24.6mmHg，平均眼压为（15.7±4.1）mmHg。术前、术后眼压比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。小巩膜瓣组术后平均眼压为（19.2±4.1）mmHg。两组术后眼压比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 前房深度及滤过泡 大巩膜瓣组术后无浅II°、浅Ⅲ°浅前房发生，其中5例于术后7d内发生浅I°浅前房，经用散瞳剂、滤枕加压等处理，并推迟可调整缝线拆线时间，3d内前房均恢复正常，术后10～14d拆除所有可调整缝线。术后随访未发生非功能包裹性滤过泡及瘢痕化滤过泡，无脉络膜脱离、周边虹膜前粘连等并发症发生。术后两组正常前房形成率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组功能性滤过泡成功率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 术后前房形成情况（眼）

表2 术后滤过泡形成情况（眼）

2.3 大巩膜瓣组可调整缝线拆除时间 经临床随访观察，其中3例术后第1天眼压高，滤过泡扁平，前房不浅，进行眼球按摩后仍不能下降至＜17mmHg，予拆除1根可调整缝线，继续眼球按摩后眼压下降，2d后拆除第2根可调整缝线，随访期间眼压及前房均正常。27例术后前房形成良好且眼压在10～21mmHg，于术后5～7d拆除第1根可调整缝线，2d后拆除第2 根可调整缝线，术后随访眼压及滤过泡均正常。

3 讨论

临床上多数青光眼经过药物治疗不能得到有效控制，常需进行手术干预。小梁切除术是目前青光眼治疗最常用的一种滤过性手术方式，但研究报道，该手术术后并发症发生率较高，其中最常见的是术后浅前房及滤过道瘢痕化［4］。滤过手术后早期低眼压与浅前房关系密切，其直接原因是房水引流过畅。而滤过道组织瘢痕形成，滤过通道引流不畅，可引起眼压升高及非功能性滤过泡形成。因此，滤过通道无堵塞和适当的滤过量应该是小梁切除术成功的关键。近年来，一些抗瘢痕形成的药物如丝裂霉素等被应用于临床，但术后易造成滤过过强，从而引起滤过泡渗漏、低眼压、浅前房等。为了使小梁切除术后的房水滤过量达到最佳，通过改变巩膜瓣形状和大小、调整巩膜瓣厚度、改良内层巩膜造瘘、调整缝合的松紧程度等方法，不同程度降低和减少术后并发症及二次手术的机会。

有学者研究小梁切除术中巩膜瓣的大小对术后功能性滤过泡形成的影响［5］，小而厚的巩膜瓣因滤过面积较小，滤过阻力大，术后能较好的控制房水的滤过，在短期内可以较好的控制眼压，减少浅前房的发生率，但由于术中较易出现的球结膜下出血及术后过度的结膜血管增生等刺激因素，巩膜瓣周围成纤维细胞大量增生，滤过平衡易被打破，易形成乳白色厚壁滤过泡，虽与前房相通，但滤过明显下降，远期效果较差。对于急性闭角型青光眼患者，术前有明显发作症状，结膜充血均较明显，强烈的眼部刺激症状引起血管的密集增生，术中易出现球结膜下出血等因素，因此，相对于慢性青光眼，急性闭角型青光眼术后滤过泡更易出现创面的纤维组织增生，滤过泡更易瘢痕化［6］。采用6mm×6mm大的巩膜瓣，因其滤过面积大，滤过阻力小，术后易形成一种超滤过状态，低眼压和浅前房发生率高，但其轻度的超滤过状态，能更有效的拮抗和中和导致青光眼术后滤过泡瘢痕化的诸多因素的作用，远期效果较好。且巩膜瓣做得大，切除的小梁组织范围也大，房水引流的总量大。丁琼等［7］研究认为小巩膜瓣小梁组织切除范围太小，房水引流的总量也少，且在术后散瞳的情况下小梁切口易被虹膜组织及睫状突堵塞和粘连，导致滤过量的减少。小巩膜瓣结膜瓣范围小，引流范围有限，长时间后滤过泡易被局限包裹。大巩膜瓣要求做的结膜瓣大，常需分离至上直肌止端，房水引流的空间大，同时上直肌止端血运丰富，也增加房水的吸收量。

改良大而薄巩膜瓣有足够的松弛度和足够的空间，可以保证房水的引流，有效控制眼压，但手术同时又希望有足够的巩膜瓣紧张度，以防术后浅前房、低眼压等并发症。应用可调节缝线牢固缝合巩膜瓣，使前房处于密闭的状态，切口暂时紧密闭合，从而加速前房的形成，有效降低低眼压、浅前房等一系列并发症的发生，术后根据滤过泡和前房情况以及眼压高低，可灵活控制巩膜瓣可拆除缝线时间，主动掌握房水滤过量，调节巩膜瓣的紧张度。一般情况下，术后1～2周拆除巩膜瓣可调整缝线。Kolker等研究认为，术后1～7d内如前房不浅，眼压达10 mmHg时，即可拆除第1根可调整缝线，几天后拆除第2根可调整缝线。本资料术后27例前房形成良好且眼压在＞10mmHg，于术后5～7d内拆除第1根可调整缝线，2d后拆除第2根可调整缝线。如术后眼压高，滤过泡不显，出现滤过不足，但经按摩后眼压下降，不急于进行拆除缝线，如按摩无效，手术后第1天可以拆除1根可调整缝线，并立即按摩，如第2天眼压仍然较高，再拆除第2根可调整缝线。本资料3例于术后第1天拆除1根可调整缝线，继续眼球按摩后眼压下降，2d后拆除第2根可调整缝线，随访期间眼压及前房均正常。术后1～7d眼压＜10mmHg，术后浅前房，表明滤过过畅，宜延迟拆除可调整缝线，并适当散瞳和加压等处理，本资料术后5例浅前房均恢复良好。根据滤过泡周围组织的病理改变，巩膜表面成纤维细胞生长，巨噬细胞移行，血管形成和胶原沉积，第14天伤口闭合，故在术后2周内拆除所有可调整缝线［8］。