人工流产不全不同治疗方案的临床疗效分析

岳燕娜 李绒⋆

人工流产是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法终止妊娠，是避孕失败的补救方法［1］。吸宫不全也称人工不全流产，是指人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，引起持续性阴道出血或大出血［2］。是人工流产术后较常见的并发症之一。传统治疗方法是二次清宫，尽管术后效果相对比较理想，但易导致术时子宫穿孔、术后子宫内膜损伤、宫颈宫腔粘连、月经改变甚至闭经、不孕等并发症。本文比较人工流产不全不同治疗方案的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年1月本院门诊孕7～9周行人工流产发生人工流产不全、且符合纳入标准的患者120例，均为人工流产术后10d行经阴道超声检查提示宫腔内有异常回声（直径≤2.5cm），血β-HCG＜1600IU/L，伴或不伴阴道流血。排除标准：（1）对治疗药物禁忌。（2）心、肝、肾功能不全。血液系统及其他内科合并症。（3）合并异位妊娠。（4）妊娠滋养细胞疾病。（5）宫腔出血多于既往月经量。所有患者均知情并签署知情同意书。120例患者随机分为对照组和观察组1～3，每组各30例。四组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组患者一般情况比较（±s）

表1 4组患者一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 妊娠次数（次） 孕周（周） 残留物直径（cm）观察组1 30 25.3±2.7 2.5±0.6 8.0±1.1 2.01±0.56观察组2 30 24.8±2.5 2.4±0.3 8.2±1.3 1.71±0.42观察组3 30 25.6±2.6 2.4±0.4 8.1±1.5 1.89±0.49对照组 30 24.2±2.5 2.2±0.2 7.9±1.2 1.97±0.51

1.2 方法 观察组1患者采用人工周期调经法治疗，戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司）＋黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司），口服戊酸雌二醇片2mg/次，1次/d，连续服用21d，在用药第13天起服用黄体酮胶囊，200mg/次，2次/d，共10d，停药后月经来潮，月经干净后复查阴道超声、血HCG。观察组2服用生化汤（当归、川芎、桃仁、益母草、川断、炮姜、炙甘草），1剂/d，分2次，饭后服用，连服10d。观察组3给予米非司酮片（浙江仙琚制药股份有限公司）50mg/次，2次/d，口服，连续用药14d。对照组采用B超引导下行清宫术治疗，将清宫刮出的全部组织送本院病理科检查，可见“绒毛、蜕膜”。术后3d应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 观察比较四组患者的疗效，疗效判定标准：治愈：经治疗，阴道出血停止，月经复潮后复查经阴道超声，提示宫内膜均匀，宫内异常回声消失，宫腔线清晰，血β-HCG＜1.2IU/L，月经周期及月经量恢复正常。无效：治疗后阴道流血时间＞10d，月经复潮后复查经阴道超声提示宫腔内仍有异常回声，血β-HCG高于正常范围。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料以%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果 观察组1患者治愈27例，治愈率90%，无效3例。观察组2患者治愈26例，治愈率86.7%，无效4例，在月经复潮后复查经阴道B超提示宫腔内仍有异常回声，而行B超引导下清宫术。观察组3患者治愈27例，治愈率90%，无效3例改为B超引导下清宫术。对照组患者治愈28例，治愈率93.3%，无效2例因宫内残留组织与子宫内壁粘连致密而改为宫腔镜手术。四组患者的临床治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 4组患者临床治疗效果比较［n（%）］

2.2 月经恢复情况 四组患者月经恢复时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但经量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 4组患者月经恢复情况比较（±s）

表3 4组患者月经恢复情况比较（±s）

组别 n 月经恢复时间（d） 月经量［n（%）］等于平常量 多于平常量 少于平常量观察组1 30 37.1±7.2 28（93.3） 2（6.7） 0（0.0）观察组2 30 35.1±5.6 23（76.7） 5（16.7） 2（6.6）观察组3 30 39.3±7.5 18（60） 8（26.7） 4（13.3）对照组 30 39.3±7.6 17（56.7） 0（0.0） 13（43.3）P值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

人工流产临床多见于避孕措施失败而又不愿生育，或因某种医疗原因不宜继续妊娠，或预防遗传疾病或先天畸形者。近年来国内外人工流产的数量及重复流产的数量增加迅速，年龄也趋向年轻化，特别受到重视的是未婚未育的年轻女性，这部分人工流产的比例呈逐年增加的趋势。同时一些患者人工流产次数＞3次，甚至在短时间内进行重复人工流产，对女性健康造成严重影响［3］。人工流产不全是指人工流产术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，引起持续性阴道出血或大出血。造成人工流产不全的原因较多：术者技术不熟练，操作不仔细，对子宫的方位、大小掌握不确切；或子宫过度屈曲，当吸管进入宫腔一定深度时遇到阻力，误以为达到宫底部；术后未仔细检查吸出物的完整性；患者曾有多次宫腔操作史；患者子宫畸形如子宫中隔、双子宫、鞍状子宫、双角子宫等造成手术难度增大。既往针对人工流产不全的患者，临床上传统治疗方法是二次清宫。但清宫术增加子宫损伤、宫腔粘连发生的风险，同时对于伴发感染患者，易引起感染扩散，最终形成慢性盆腔疼痛、盆腔炎、不孕或异位妊娠等并发症；同时若残留组织物致密附着宫壁，增加清宫的难度［4］。因此，广大妇产科医师一直在努力寻找效果更好、更安全，能最大程度降低二次清宫术并发症发生的治疗方法。大量研究结果显示，药物治疗对小块子宫内残留物具有较好的治愈效果，尤其是宫内残留物直径＜25mm时疗效较为明显。当宫内残留物直径＞30mm时，临床推荐应用清宫术治疗［5-8］。

米非司酮是一种类固醇类的抗孕激素制剂，具有抗孕激素及抗糖皮质激素的作用。其主要作用机制为与孕酮竞争受体从而达到拮抗孕酮、引发流产的效果。可以破坏绒毛使其与子宫壁分离、促使蜕膜细胞坏死脱落从宫腔排出，加速子宫内膜组织修复，同时可以促进宫颈成熟，诱导月经，与糖皮质激素受体也有一定结合力［9］。实验研究表明，高剂量的米非司酮治疗人工流产术后宫内残留效果确切。作为一种保守治疗手段，其无痛、经济，避免手术造成的一系列并发症，易为广大患者接受。但在使用米非司酮治疗人工流产术后宫内残留时，必须告知患者治疗过程中可能发生大出血、治疗失败甚至肝肾功能损害，并签署知情同意书。同时在口服米非司酮前，必须查肝肾功能，如患者有肝肾功能异常，则不应选择该方案。且大剂量口服米非司酮存在不同程度的胃肠道反应，症状较轻者一般不给予治疗，症状较重者给予相应的对症处理。当药物产生的不良反应较难忍受时，则停止药物的使用。

生化汤出自于《傅靑主女科》，用于治疗血虚寒凝、瘀血阻滞证、产后恶露不净、小腹冷痛的传统方剂。当归可调节子宫平滑肌收缩，使子宫收缩规律性加强。益母草提取物能改善血小板聚集，兴奋子宫平滑肌，增加子宫收缩力。其他诸药如川芎、桃仁等均有促进子宫收缩增强、止血止痛的作用。全方可加强子宫收缩，而使宫内残留物排出，并有效控制和减少阴道出血量，降低感染机会。但本资料仅限于术后10d内且宫腔残留组织范围≤2.5cm患者，因此对于宫腔残留＞10d及残留组织范围＞2.5cm者，治疗效果尚不清楚。

采用戊酸雌二醇片+黄体酮胶囊人工周期调经，停药后由于雌孕激素的迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，剥脱过程中将宫腔内少量残留组织一并排出，达到药物刮宫的作用。对于宫腔内少量残留的人工流产不全患者，具有疗效显著，安全可靠的特点，可避免清宫术及其并发症的发生。

本资料结果显示，针对不同的病情采取不同的治疗方法，均获得较好的效果，而药物治疗对患者月经的影响较小，同时可以避免对子宫内膜的损伤。故在选择时，宫内残留组织范围≤2.5cm，建议先使用保守方法治疗，若未能达到最佳疗效。再进一步采取手术清宫治疗。