包皮切割缝合器手术操作改良

罗鹰 苏钢锋 桂学文

男性包皮过长或包茎是泌尿外科门诊常见疾病，包皮环切术是有效的治疗方式。近年来出现一次性使用的包皮切割缝合器，其参考胃肠吻合器的切割原理，将包皮的切割和钉合一次完成，手术方式简单、时间短、切口整齐外观满意、效果确切，已在包皮手术中广泛应用，并得到国内外医学界的广泛认同［1］，有逐渐取代传统包皮环切手术的趋势［2-3］。但其止血效果欠佳，术中、术后切口出血，皮下血肿发生率偏高，导致再次手术行缝合止血。作者应用改良包皮切割缝合器手术，效果满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年6月至2017年8月包皮过长或包茎患者295例采用包皮切割缝合器手术，年龄11～55岁，其中包皮过长227例，包茎68例。术前均检查血常规，凝血功能及血糖并排除异常，同时将尿路感染，包皮水肿明显，隐匿性阴茎及影响手术的基础性疾病列为手术禁忌证。

1.2 方法 术前根据患者阴茎冠状沟处内径选取型号适当的切割缝合器（江苏省常熟市亨利医疗器械有限公司），患者平卧位，常规备皮并消毒铺巾，行阴茎根部神经阻滞麻醉，系带过短者行系带延长术后再手术，包茎者先在阴茎背侧剪开并扩大包皮外口，清除包皮垢和松解包皮龟头粘连后再手术，用止血钳夹紧包皮并提起，将钟形座罩在龟头上，座沿位于冠状沟处，将包皮翻包于钟形座外面，让其自然覆盖在钟形座上，不用固定，适当倾斜钟形座使包皮系带处适宜多留，去掉仓钉保护盖，将钟形座上连接杆插入切割缝合器的顶部旋钮孔中，使用紧固旋钮帮助旋紧旋钮，检查环切部位长度无误后，取下保险并按下手柄，击发切割缝合器，观察无误后旋松旋钮，细心取下钟形座及上覆盖的包皮，如发现包皮部分未离断则用剪刀剪断，将钉合处快速用纱布加压包扎5min，松开后如有明显渗血，行缝合止血，无活动性渗血则内用凡士林纱布包裹，外用弹力绷带加压包扎。操作改良处：在取下保险销，按下手柄前，沿钟形座下方将包皮下肉眼可见0.5mm血管用5-0快吸收微乔线经皮贯穿缝扎，然后取下保险销，后续手术操作相同。一般耗时＜3min，后期不需用纱布压迫钉合处，观察无活动性渗血可直接包扎。

1.3 术后处理 术后密切观察切口渗血情况，如渗血明显，则再次加压包扎，包扎后仍有明显渗血，再次手术行缝合止血。术后第1天更换包扎的敷料，对于血肿＜2cm，再次加压包扎即可，血肿＞2cm或更换敷料时发现血肿逐渐增大，再次手术行缝合止血。术后1周拆除包扎的敷料，对阴茎勃起明显者口服戊酸雌二醇片，已婚患者1个月内避免性生活，一般2～3周后缝合钉及快吸收微乔线结脱落，极少数缝合钉1个月不脱落需手工拆除。

1.4 观察指标 记录手术时间以麻醉起效后开始至止血完成，观察无明显渗血，以凡士林纱布包裹前结束、术中估计出血量（以一块纱布吸血1ml浸湿范围进行对比估算）、术后切口出血，术后皮下血肿，再次手术缝合止血等事件总发生率，并进行组间比较。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、术中出血量、术后切口出血率、术后皮下血肿率、再次手术缝合止血率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床观察指标比较［n（%）］

3 讨论

包皮过长或包茎是泌尿外科常见的男性外生殖器疾病，是泌尿道感染、包皮粘连、阴茎头炎症的主要原因之一，长时间不治疗会影响未成年男性的阴茎发育，导致成年男性阳萎、早泄，甚至诱发阴茎癌变。包皮环切术是此类疾病的主要治疗手段，手术能够降低龟头炎、阴茎癌、艾滋病等疾病的发病风险［4-7］。随着人民生活水平及卫生知识的提高，男性对包皮手术后的外观及性生活的舒适度要求提高，简单包皮手术逐渐改良成复杂的美容整形手术［8-9］。具有丰富经验的泌尿外科医师也不可能完全做到精细切割、完美对称，导致传统的包皮环切手术易出现切口切缘不整齐，对合不佳，外观不满意等问题［2，10］。一次性使用的包皮切割缝合器则较好的解决了此类问题，首先通过环形刀具将过长包皮切除，然后用类似订书机订合的单排缝钉完成皮肤的钉合［11-12］，其切割与钉合一次完成，具有手术时间短、术中出血量少、疼痛轻微、切口整齐、外观满意且不需要拆线、无论儿童或成人使用均不受年龄限制［13］等优点。且手术效果比传统的包皮环切术具有明显优势，已得到医学界的一致认可［14-16］，是目前简单化，器械化，标准化的主流手术方式［17］。在临床使用中，作者发现该手术方式也有不足之处，主要是术中、术后切口出血、术后皮下血肿发生率较高。与李佩丰等［18］报道相近，分析原因是因阴茎的皮肤薄而柔软，缺乏皮下脂肪，富于伸展性，且有较大的活动度，手术切断时，其血管断端常向近端退缩，易出血。包皮切割缝合器靠单排缝合钉阻断血管止血，各钉间的间隙易导致小血管漏扎；而钉子较小，对较大血管无法完全阻断，血管残端回缩可导致血管脱漏，引起出血。因此取下缝合器后需立即压迫钉合处5min，再观察切口渗血情况，如渗血明显，则需缝合止血，延长了手术时间，造成出血量增多。本资料常规操作组有15例患者术中需立即缝合数针止血。术中缝合钉止血不彻底、术后阴茎勃起则是导致术后切口出血或皮下血肿的主要原因。常规操作组：术后共11例出现切口出血，再次加压包扎后发现敷料仍有渗血，观察患者情绪紧张、焦虑，考虑风险后均再次手术行缝合止血；术后共5例出现皮下血肿，术后第1天发现，其中3例直径＜2cm血肿患者，再次加压包扎后自行止血并吸收消退，2例直径＞2cm血肿患者，均再次手术行缝合止血，后期愈合良好，无明显并发症。

通过实践作者认为：阴茎包皮内外板间因缺乏皮下脂肪而较薄，透光性较好，皮下血管肉眼易于辨认，阴茎皮肤及包皮的血液循环丰富，其由阴茎背浅动脉供应，背浅静脉回流，互相均有丰富的网状的侧支循环，包皮内外板间的血供是连续的，动静脉间吻合支丰富，较粗的静脉断端也易出血。作者认为术后切口出血或术后皮下血肿患者，再次手术中所见的血管断端均＞0.5mm，考虑阴茎皮肤及包皮的动静脉间有丰富的侧支循环，＞0.5mm血管断端易出血，在切口近端先于切断前结扎肉眼可见＞0.5mm血管后，既可以防止切口处血管断端回缩脱漏出血，弥补单排缝合钉导致的漏扎或不能完全阻断较大血管的缺陷，又不会造成切口皮肤缺乏血液供应，导致术后皮肤缺血坏死情况。本资料改良操作组术中出血量均＜1ml，不需纱布压迫止血，观察无明显活动性渗血可直接包扎。术后仅1例患者出现皮下血肿，未行特殊处理，后期自行止血并吸收消退，无术后切口出血及再次手术缝合止血等并发症。

综上所述，改良后包皮切割缝合器手术不仅手术效果良好，且手术操作简单，手术时间缩短，术中止血效果好，术后切口出血率、术后皮下血肿率、再次手术缝合止血率更低，且无皮瓣坏死发生，值得临床推广。