伴急性心肌梗死样改变的暴发性Ⅰ型糖尿病一例

顾丹燕

作者单位：300018 杭州市下沙医院

急性心肌梗死多见于≥40岁的中、老年人。通常患者存在一些危险因素，包括血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、饮食不合理等。而暴发性Ⅰ型糖尿病是Ⅰ型糖尿病的新亚型，是一种自身免疫性疾病。暴发性Ⅰ型糖尿病的发生存在种族差异，在东亚尤其在日本发病率高，国内近几年也有散发病例报道。国内报道的病例也有合并各种器官功能障碍，但关于类似心肌损伤的报道较少，而目前尚无以急性心肌梗死样表现起病的案例。

1 临床资料

患者，女，26岁，因反复上腹痛1周，呼之不应半天，于 2016年 9月7日来本院就诊。既往身体健康。体温：35℃，心率84次/min，呼吸25次/min，血压70/40mmHg；浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全腹部按压时无明显痛苦貌。头颅CT未见明显异常；心电图提示：II、III、 avF、V4～6导联 ST 段抬高；心脏多普勒彩超提示：左室壁节段性运动异常伴收缩功能减退，射血分数（EF）：38%～45%。肌钙蛋白I（troponin I）：3.93μg/L，肌酸激酶（CK）：1085 U/L，肌酸肌酶同工酶（CK-MB）：39.8U/L；动脉血气 分 析：pH：7.037，BE：25.8mmol/L；Cr：203.3μmol/L，Glu：57.72mmol/L；糖化血红蛋白：7.8%，血清胰岛C肽：18.23pmol/L。初步诊断为：急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、Ⅰ型糖尿病、休克、急性肾损伤。给予阿司匹林、波立维抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、胰岛素持续静脉泵注控制血糖、扩容补液、纠正酸中毒等治疗。6h后复查troponin I：14.22μg/L，CK：3352U/L，CK-MB：130U/L；18h后 复查 troponin I：19.70μg/L，CK：2691U/L，CK-MB：101 U/L。经积极治疗后酸中毒基本纠正，患者意识转清；29h后复查troponinI：14.76μg/L，CK：1736U/L，CK-MB：44 U/L；3d后复查 troponin I：5.85μg/L，CK：527U/L，CK-MB：9 U/L，心超检查提示左室壁节段性运动异常伴收缩功能减低，EF：40.4%。5d后复查troponin I： 0.33μg/L，CK、CK-MB恢复正常，心肌标志物动态变化见图1～3。99m-Tc-MIBI负荷及静息心肌血流灌注显像：左室、后壁和后侧壁心肌缺血。2周后查心电图：无病理性Q波，心超提示：室壁运动未见明显异常，EF：70.87%；糖尿病自身抗体均阴性。患者最终诊断：暴发性Ⅰ型糖尿病合并心肌损伤、糖尿病酮症酸中毒。但该患者最后拒绝行冠状动脉造影检查，未知其冠状动脉情况。

2 讨论

图1 患者CK变化趋势

图2 患者CKMB变化趋势

图3 患者troponin I变化趋势

暴发性Ⅰ型糖尿病是日本学者Imagawa等于2000年提出的Ⅰ型糖尿病的新亚型［1］，是一种自身免疫性疾病。暴发性Ⅰ型糖尿病的发生存在种族差异［2-3］，但该病在年龄和性别上不存在差异［2］。国内报道的病例有合并各种器官功能障碍［4］，但关于类似心肌损伤的报道较少，而以急性心肌梗死样表现起病的尚为首例［5］。

Imagawa等［1］提出暴发性Ⅰ型糖尿病的诊断要点主要有：（1）患者多为成年人，男女患病率相当。（2）起病前2周内多有前驱感染症状。（3）病程极短，代谢紊乱极严重，糖尿病症状（“三多一少”）出现时间一般不＞1周即发展为酮症酸中毒。（4）起病时血糖＞30mmol/L，而HbA1c＜8.5%。（5）胰岛功能极差，空腹C肽＜100pmol/L，餐后2h C肽＜170pmol/L。（6）胰岛自身抗体检测多为阴性。（7）可伴有一定程度的胰酶增高，而胰腺超声无异常。该患者症状及辅助检查结果符合上述诊断标准。但该患者起病较特殊，以急性心肌梗死样改变起病，对于暴发性Ⅰ型糖尿病产生严重心肌损伤，可能与以下因素有关：严重酮症酸中毒可引发心肌炎症反应，同时伴发的严重电解质紊乱可能导致冠状动脉痉挛，心肌缺血而使心电图呈现心肌梗死变化；同时心肌细胞的传导、细胞膜去极化亦受影响，如早期高血钾状态可导致T 波高尖，甚至 QT 间期缩短，持续高钾血症可诱发室颤等从而危及生命［6］。但这类患者的心肌损伤与急性心肌梗死有所不同。急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重急性缺血导致心肌坏死。但该患者经过治疗后预后良好，未遗留心脏器质性改变。故最终发现该患者的急性心肌梗死样症状是由暴发性Ⅰ型糖尿病引起的心肌损伤。

心血管造影及恢复后心电图是否遗留病理性Q波成为区别急性心肌梗死与暴发性Ⅰ型糖尿病心肌损伤的重要鉴别，但该患者的局限在于因自身原因未行冠状动脉造影检查，但患者恢复后定期复查心电图未遗留病理性Q波，心脏超声提示也未遗留局部运动异常。

本病例，提醒临床工作者，在遇到类似患者时，需重视，尽早诊断，并尽快完善冠状动脉CT或冠脉造影，以鉴别急性心肌梗死或暴发性Ⅰ型糖尿病合并心肌损伤，并尽早给予病因治疗。