品管圈降低ICU导尿管相关性尿路感染的研究

尿路感染是一种常见的医院获得性感染，其中70%～80%与留置导尿管相关[1-2]。导尿管相关性尿路感染（CAUTI）是指患者留置导尿后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染。据报道，国内重症监护室CAUTI 平均发生率为每千置管日1.96[3]。CAUTI可能导致各种并发症，如膀胱炎、肾盂肾炎、败血症、心内膜炎、感染性休克等，导致患者住院时间延长、住院费用增加甚至死亡率增加[4]。重症监护室患者因病情重、机体免疫力降低，容易出现二重感染，CAUTI发生率往往更高。因此，降低ICU中CAUTI发生率对于疾病的治疗以及院感的控制十分重要。为了控制和降低我院ICU导尿管相关性尿路感染发生率，我们结合医院实际，开展了为期1年的品管圈活动，取得了预期效果，现将具体过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7—9月收住ICU的210例留置导尿管患者及2016年4—6月收住ICU的235例留置导尿管患者，排除入ICU时已存在尿路感染。以2015年第三季度为对照组，2016年第二季度为品管圈干预组。对照组：男132例，女78例，年龄20～91岁，平均（59.34±17.71）岁，干预组：男152例，女83例，年龄24～88岁，平均（58.87±17.96）岁。对两组患者一般资料进行比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行对比。CAUTI的诊断参照美国CDC/NHSN医院感染定义及诊断标准（2015年版）。

1.2 方法

由ICU科主任、护士长、质量管理办公室、院感科、感染科等医护及管理人员组成共八人的品管圈小组，分别担任圈长、圈员及秘书。全体圈员结合现状在分析流程图和管理制度的基础上，采用头脑风暴法[5]分析每个环节可能导致导尿管相关性尿路感染发生的原因，并画出鱼骨图，见图1。然后全体圈员根据临床数据、循证支持以及经验观察确定五大真因，分别为：（1）缺乏导尿管每日评估；（2）医护人员CAUTI相关知识缺乏；（3）留置导尿操作不规范；（4）尿液标本采集不规范；（5）手卫生依从性差。然后针对每个真因采取以下相应对策。

1.2.1 每日评估 设计电子化“每日目标”清单，使用“每日目标”进行查房。医生使用“每日目标”对患者导尿管留置进行每日评估。如无需继续留置导尿管，医生开具拔除导尿管医嘱，由护士拔除导尿管。每日目标清单为查房时利用移动电脑进行电子化评估，并由专人进行监督，统计完成率。

1.2.2 知识培训 由圈长在科室会议上向全科室员工进行CAUTI知识培训，就CAUTI的定义、诊断标准、治疗等方面的知识结合实际病例进行问题导向性的教育与培训，培训前后利用微信电子考卷进行考核。

1.2.3 导尿操作培训 结合本院本科室实际情况，拍摄制作标准化留置导尿操作教学视频，组织全科室医护人员进行培训，并对培训前后导尿操作步骤关键点符合情况进行考核打分。

图1 导尿管相关性尿路感染原因鱼骨图

1.2.4 标本采集培训 完善标准化尿液标本采集流程，制作标准化尿液标本采集流程PPT，组织全科室护士学习与考核，作为标准化操作流程列入护理操作指南。

1.2.5 提高手卫生依从性 圈长定期组织手卫生教育与培训，反复强调手卫生时机及正确洗手步骤，在日常查房及其它医疗活动中，院感科人员会以暗访形成仔细观察医护人员手卫生执行情况，并做好记录，然后定期将科室手卫生数据进行反馈，辅以一定的奖惩措施以提高全科室医护人员的手卫生依从性。

1.3 观察指标

对比品管圈活动前后CAUTI发生率的变化，对改进措施中的每日评估清单完成率、CAUTI知识考核合格率、导尿操作各关键步骤的正确率、尿液标本采集操作合格率以及手卫生依从性的提升情况进行监测，并对品管圈活动中的无形成果进行评价。

1.4 统计学处理

数据采用 SPSS22.0 统计学软件处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 品管圈活动前后CAUTI发生率对比情况

品管圈活动四个季度CAUTI发生率呈逐渐下降趋势，从2015年第三季度的4.47‰下降至2016年第二季度的0.68‰（χ2=8.41，P＜0.05），同时2016年第二季度的导尿管月平均置管日（985.33±12.9）d，相对于2015年第三季度（1 119.33±81.13）d，明显下降（t=2.83，P＜0.05），见表1。

2.2 改进措施的执行情况

每日评估清单完成率从2015年第三季度的 72.4%上升至2016年第二季度的91.5%（χ2=16.51，P＜0.05）；CAUTI知识考核共有113人参加，活动前后的合格人数分别为69和95人，合格率从61.1%上升至84.1%（χ2=15.03，P＜0.05）；活动前后分别随机巡查了20位医护人员的导尿操作，操作各关键步骤的正确率也明显提高，除铺巾合格率以外，各步骤的合格率的提升均有统计学意义。其中洗手的合格率从40%上升至75%（χ2=5.01，P＜0.05），消毒顺序合格率从40%上升至80%（χ2=6.67，P＜0.05），消毒范围合格率从55%上升至85%（χ2=4.29，P＜0.05），铺巾合格率从95%上升至100%（χ2=1.03，P＞0.05）；活动前后分别随机巡查了50位护士的尿液标本采集操作，合格率从68%上升至100%（χ2=19.05，P＜0.05）；根据院感科的监测，活动前后我科总体手卫生依从性从活动前最低时的50%上升至88%（χ2=33.75，P＜0.05）。2.3 无形成果

表1 品管圈活动期间导尿管相关性尿路感染的发生率

此次品管圈活动结束后，所有8名圈员就质量改进方法运用能力、团队凝聚力、沟通协调能力、文献查阅能力、自信心、责任感六个方面进行自我评价，每项每人最高 5分，最低 1分，分别计算平均分。结果显示，圈员在六个方面的能力表现均有所提升，质量改进方法运用能力平均分活动前后分别为为（2.38±0.52）分、（4.25±0.46）分（t=15，P＜0.01）；团队凝聚力为（3.13±0.35）分、（4.38±0.52）分（t=7.64，P＜0.01）；沟通协调能力为（3.13±0.35）分、（4.00±0.76）分（t=2.97，P＜0.05）；文献查阅能力为（2.75±0.46）分、（3.38±0.52）分（t=2.38，P＜0.05）；自信心为（3.00±0.53）分、（3.88±0.83）分（t=2.5，P＜0.05）；责任感为（3.25±0.46）分、（3.88±0.35）分（t=3.42，P＜0.05）。其中团队凝聚力以及质量改进方法的运用能力方面提升最为显著。

3 讨论

持续质量改进对于ICU目标性监测是不可或缺的[6]。品管圈作为其中一种质量改进管理模式，是以工作小组的形式，组内成员全体合作按照一定的程序来挖掘、分析和解决工作中存在或潜在的问题[7]。此方法最初于1962年在日本被提出[8]，并迅速扩展到多家公司。2001年起品管圈开始应用于中国的医疗机构，用于解决医疗服务中的各种问题。在现代医疗活动中，品管圈能够有效改善医疗质量，保障医疗安全，提高医护人员工作效率，在医院感染管理中也发挥了重要作用[9]。在重症监护病房，导尿管相关性尿路感染被认为是最常见的院内获得性感染之一[10]，并且大多数这些感染是可以避免的。我院ICU尽管曾在本次品管圈活动之前尝试过一些干预措施，但CAUTI的发生率仍然比较高。为了有效降低CAUTI的发生率，我们开展了此次的品管圈项目，科室大多数医护人员均参加了此次项目。在这项研究中，仔细分析了出现高CAUTI发生率的真正原因，并试图针对CAUTI的主要原因采取相应策略。导致我科CAUTI发生率高的最主要的原因为医护人员对导尿管的评估不到位，对其重视程度远低于对血管内导管及气管插管的评估，因此我们设计了一份每日目标清单用于每日查房时对每位重症患者导尿管的评估。每日目标清单被认为是一种能够提高医疗质量，减少ICU患者诸多并发症的经济有效的方法[11]。在此次活动中，随着品管圈项目的进展，目标清单的完成率有着不断提升。执行每日评估清单之后，我们发现科室的导尿管的总置管日在明显下降，这可能是导致CAUTI 降低的最主要因素。CAUTI发生率高的另外一个原因是由于大多数医务人员对CAUTI的相关知识缺乏了解，比如CAUTI的定义，诊断标准及预防措施等。系统学习和培训有助于更好的掌握CAUTI相关的专业知识。毫无疑问，无菌操作技术是留置导尿的最基本的操作规范[12]，而在临床实际过程中，相对于其他临床操作如深静脉置管、胸腹腔穿刺等，导尿操作的规范标准往往不能被严格执行，这是导致CAUTI出现的又一方面原因。 因此，医务人员必须再次经过规范的留置导尿操作培训，为了更好的达到培训效果，我们根据已有的规范流程结合本科室的实际情况分别拍摄制作了标准的男女导尿操作视频，培训使得医务人员在导尿操作时更加的注意规范化流程，更加注意无菌观念。非标准的尿液标本收集流程可能会导致逆行感染和不可靠的培养结果，我们同样采用培训加考核的形式使得所有护士在培训后均很好的掌握了正确的尿液标本收集程序。此外，手卫生是被推荐为预防医疗相关感染包括CAUTI的最有效的措施之一[13]。所以，手卫生也被列为持续质量改进计划中的主要改进对象，手卫生依从性的提高不仅有利于CAUTI的降低，也对整个院内感染控制起着非常重要的作用。

总之，此次多层面多策略的品管圈项目大大降低了CAUTI的发生率。因此，QCC应该成为解决临床实践活动中各种问题尤其是院感控制方面问题的重要方法。