血清甲状旁腺素检测在维持性血液透析患者中的应用

近年来，慢性肾衰竭有逐年增加的趋势，需要透析人数也以每年7%的速度在增加，长期不彻底血透会导致中大分子毒物以及与蛋白结合力高的毒物如PTH、肿瘤坏死因子、白细胞介素等在体内蓄积，PTH增高对心血管、免疫系统等产生负面影响[1-3]，进而引发一系列透析并发症。据报道，70%以上MHD患者都有不同程度心血管并发症，其生存质量差，病死率高出常人数十倍[4]，是MHD患者主要致死原因。另外长期不彻底血透还可导致普遍的慢性炎症状态，炎症标记物hs-CRP对预测患者心血管发病率和病死率也有很重要的作用[5]，笔者选择本院60例血透患者用不同透析方法对PTH的清除效果及其与hs-CRP相关性作了初步研究，报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年7月—2017年6月在本院血透中心常规透析的患者60例作为MHD组，其中男35例，女25例，年龄31～67岁，平均（55.3±11.2）岁，原发病为高血压肾病12例，慢性肾小球肾炎33例，糖尿病肾病15例，所有选择对象经临床排除肝脏心脏疾病、妊娠及其他慢性疾病。按研究对象惯用透析方法不同再分为两组，即血液透析组（HD）30例，其中男18例，女12例，平均年龄（53.5±12.5）岁，每周透析2次，每次4 h。血液透析+血液灌流组（HD+HP）30例，其中男17例，女13例，平均年龄（56.8±11.7）岁，每周透析2次，每次4 h透析+2 h血液灌流；正常对照组为健康人30例，男16例，女14例，平均年龄（57.1±10.4）岁，组间年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗及检测方法

本次实验所涉及仪器：德国费森尤斯4008S血液透析机，采用威高F14聚砜类空心纤维膜透析器，透析血流量为200～300 ml/min，普通肝素抗凝每次透析时间4 h；珠海健帆HA130血液灌流器，血流量为200 ml/min，治疗时间 2h。

HD组患者只做普通血液透析治疗，透析血流量为200～300 ml/min，透析时间为4 h。 HD+HP患者组采用血透治疗联合血液灌流，透析血流量为200～300ml/min，每次透析时间6 h。

所有健康对照组禁食10 h后于清晨空腹采取上肢静脉血，所有MHD患者为透析前采血，分别抽取静脉血5 ml，3 000 r/min离心15 min分离血清测定PTH和hs-CRP；HD+HP组和HD组经过不同透析方法标准规范治疗一次后再次抽取静脉血5 ml测定PTH。PTH采用电化学发光法在罗氏Elecsys Cobas 601上检测，试剂由上海罗氏诊断公司提供，hs-CRP采用免疫比浊法在贝克曼AU5800上检测，试剂为四川迈克公司产品。

所有63例受检对象即MHD组患者在治疗前的PTH水平和hs-CRP浓度做相关性分析，并与健康人结果做比较分析。

1.3 统计学方法

所有数据用SPSS17.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验，相关性用直线相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种常用血液净化方法对PTH的影响

分别测定MHD患者治疗前后PTH水平，HD+HP组血清PTH治疗前为（352.38±109.88） pg/ml，治疗后为（149.95±61.93）pg/ml，经统计分析有显著统计学差异（P＜0.01），HD组治疗后血 PTH 从（341.50±95.31）pg/ml降 至（298.95±82.56）pg/ml，经统计分析差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两种血液净化方法对PTH影响的比较（±s）

表1 两种血液净化方法对PTH影响的比较（±s）

HD+HP组 30 352.38±109.88 149.95±61.93 2.901 ＜0.01 HD组 30 341.50±95.31 298.95±82.56 1.613 ＞0.05

2.2 MHD组患者血清PTH、hs-CRP水平与健康人比较

MHD组全部60例血透患者血清PTH水平为（357.52±103.67）pg/ml，较正常对照组（健康人30例）（42.24±6.37）pg/ml显著升高（P＜0.01）；MHD组患者血清hs-CRP水平（13.88±8.37）mg/L，较正常对照组（4.71±1.35）mg/L显著升高（P＜0.01）；且MHD组患者血清PTH水平与血清hs-CRP呈正相关（r=0.432，P＜0.05），见表2

表2 MHD组患者血清PTH、hs-CRP水平与健康人比较

3 讨论

PTH是一条单链多肽，最初合成时为115个氨基酸，后去掉N端31个氨基酸成为84个氨基酸残基的PTH，分子量为9.5KD，其主要功能为通过调节人体内钙磷代谢达到降低血磷升高血钙的作用，继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾病中最常见并发症之一，有文献报到1933年Langmeand等人就发现PTH在体内的积聚与肾小球滤过率有关，当肾小球滤过率小于60 ml/min时，PTH明显升高[6-7]，几乎所有的人体组织、器官都存在PTH及和它相对应的蛋白受体，持续PTH高浓度对人体可造成严重毒副作用，长期PTH增高对慢性肾衰患者可致多脏器多组织多系统广泛病变，如周围神经病变、肾性骨营养不良、多组织异位骨化、皮肤瘙痒等[8-10]。另外PTH通过影响炎性介质释放，减少淋巴细胞生成进而引起免疫功能紊乱，PTH还可以抑制骨髓正常造血功能，减少红细胞生成引起贫血[11]。因此PTH作为一种毒性物质，已被大多数学者公认为是尿毒症患者多组织多脏器功能受损的诱因，进而致各种广泛临床症状。常规血透是通过透析膜微孔间隔与透析液进行物质交换，达到去除中小分子毒素如尿素肌酐等的目的，但对中大分子毒物清除效果并不理想，树脂型灌流器是由三维网状结构的柱体和经独特工艺处理的吸附剂两部分组成，其表面积大吸附能力强，能较好地清除具有亲脂疏水基团的中大分子目标物质如PTH等[12-13]。我们将本院63例MHD患者用两种血液净化方式净化血液，比较两者对PTH的影响，结果表明两种治疗方式都有将PTH从体内清除出去的能力，HD+HP组有较好的PTH清除效果，而HD组则较差，治疗前后经统计分析，HD+HP组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01），HD组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），这与刘正刚等人的报道一致[14]，提示HD+HP是一种较好的血液净化方式，实际运用中应根据患者体内毒性物质水平，联合检测分析PTH水平，早期预防MHD患者继发甲状旁腺功能亢进，选择有效净化方式才能达到清除效果，改善患者生存质量。

CRP是一种急性时相蛋白，以五聚体形式广泛存在于血液、胸水、心包液、关节液等处，当人体受到细菌寄生虫等异物入侵等应急状态时，诱导合成CRP，其生物学功能是通过激活补体和单核吞噬系统，清除病理物质或病原体[15-17]，而且伴随着疾病的好转，CRP能从血循环中快速清除，因此CRP是感染性炎症反应敏感指标，有研究表明MHD患者体内多种微炎性反应指标异常表达，包括TNF-α、IL-1β、IL-6 、IL-8等，透析膜不相容、透析液中微生物污染、尿毒症毒素在体内蓄积及潜在感染血管通路等均为免疫应激反应发生原因，从而激发免疫反应[18]。慢性炎症状态影响患者心血管疾病发生及生存率，威胁患者生存[19-20]，本文结果显示MHD组患者血清全段PTH水平与hs-CRP均高于对照组P＜0.01，且两者呈正相关r=0.412，P＜0.05，表明在hs-CRP水平可能与PTH浓度持续过高有关，因此笔者认为对于MHD患者应联合检测PTH和hs-CRP，可能会更准判断患者病理状态，为临床合理治疗提供可靠依据。血液透析影响因素很多，限于研究条件，本文未对MHD患者PTH水平与年龄、透析龄、血清磷、血压水平、脉压差等因素的关系及其相关性进行探讨，有待于今后进一步研究。