肝硬化脾切加门奇断流术序贯肠内营养支持干预护理观察

肝硬化患者因能量消耗明显超出能量摄入，因此普遍存在营养不良状况。营养不良可使患者体内能量不足，加重肝脏的损害。临床上较为常见的由肝硬化所致的门静脉高压脾亢患者，如病情进展而出现食管胃底曲张静脉破裂出血和脾肿大、脾功能亢进等异常情况，常采取脾切除加门奇断流术治疗方式[1]。但该术术后易出现腹泻等胃肠功能紊乱而引起摄入、吸收功能障碍导致原有营养不良加重，使患者体内能量不足而加重肝脏的损害，严重影响患者术后恢复和后续治疗，增加患者感染率、延迟肠功能恢复时间，导致患者住院治疗时间延长，加重经济负担。此类患者需重视临床营养支持质量，但临床外科普遍对营养支持治疗的重视程度不足[2]。近年来，肝硬化患者序贯肠内营养支持（ESEN）受到广泛关注，既从早期肠内营养（EEN）+肠外营养（PN）逐步过渡至全肠内营养（TEN）[3]。本文就我院普外一科将ESEN应用于肝硬化门静脉高压症及脾亢患者行脾切加门奇断流术围术期的营养支持治疗和护理的临床经验进行总结：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年11月我院普外一科收治的行脾切除加门奇断流术肝硬化合并门静脉高压及脾亢患者50例，随机分为观察组（n=26）和对照组（n=24），均为有上消化道出血史的失代偿期肝硬化。其中观察组男性16例，女性10例，年龄40～69岁，平均（48.82±9.42）岁。原发病包括：酒精性肝硬化8例、乙型肝炎肝硬化10例、乙型肝炎+酒精性肝硬化5例、特发性门脉高压1例、自身免疫性肝硬化2例。对照组男性15例，女性9例，年龄41～70岁，平均（49.14±9.75）岁。原发病包括：酒精性肝硬化9例、乙型肝炎肝硬化9例、乙型肝炎+酒精性肝硬化5例、特发性门脉高压1例。两组患者年龄、性别、术后病理诊断、病因、病史、手术方式等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后给予全面评估，运用NRS2002进行营养风险筛查，结合患者营养生化检测指标和体质指数BMI测定数值，以判断患者营养不良程度。两组患者入院后均给予1周的肠外营养支持（TPN）治疗，给予严密的术前准备，营养支持治疗原则均为低蛋白、高热量和适量脂肪[4]。

1.2.1 对照组 患者围术期实施TPN，给予颈静脉或外周静脉途径输入，TPN为净化工作台上三升袋混合配伍：非蛋白质热量为105 kJ/（kg·d），其中中/长链脂肪乳提供热量的40%，葡萄糖提供热量的60%，氨基酸补氮量为0.2 g/（kg·d），热/氮比为125∶1，胰岛素及电解质依照生化结果调整用量。三升袋当日16～20 h内必须滴注完毕，术后第1 d给术前的半量，第2 d起给全量，连续7 d，肠外营养治疗期间禁食或只进少量清流饮食[5]。

1.2.2 观察组 术前同对照组，行TPN治疗1周，术中放置复而凯鼻空肠营养管，营养管末端距离吻合口下方30 cm，术后生命体征平稳开始TPN，联合序贯肠内营养支持（SEN）：（1）在营养科指导下成立以科室为单元的营养支持干预小组，小组全体成员接受系统的营养治疗知识学习。在患者入院后接受NRS2002营养风险筛查和前瞻性营养评定指标检测，根据患者情况，医生和营养师、责任护士共同制定患者营养支持治疗方案。（2）患者术后第1 d自营养管匀速滴入5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，滴速20～30 ml/h。第2 d起增加含氨基酸的多肽型EN制剂，量和滴速同第1 d，之后每天增加500 ml，至日总量达2 000 ml。护士要注意观察患者营养液滴入过程中有无恶心、腹胀、腹泻情况，营养液加温器泵入。能量摄入量根据欧洲临床营养学会代谢（ESPEN）指南与膳食专家共识推荐能量摄入量在35～40 kcal/（kg·d），蛋白质 1.2 ～ 1.5 g/（kg·d）[6]。

1.3 观察指标

（1）前瞻性营养评定相关指标检测：患者入院后进行TP、ALb、PA、Lc。（2）采用欧洲营养风险筛查（NRS2002）工具评估患者营养状态[7]。（3）采用生活质量（QLQC30）问卷对患者近一个月的生活质量进行评价，包括功能和症状领域及整体健康状态三个方面，功能领域和整体健康状态得分与生活质量呈正相关，症状领域评分与生活质量呈负相关[8]。（4）体质指数（BMI）计算方法：BMI=体质量/身高2（kg/m2）计算[9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前1周、术后1周BMI及营养指标比较

术前1周，两组BMI及营养评定生化指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周，两组TP、ALb 比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组BMI、PA及Lc明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者出院后第3、6个月BMI及营养指标比较

出院后第3、6个月，观察组BMI、TP、ALb、PA 水平及Lc均高于对照组；以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者平均住院时间及出院6个月生活质量评分比较

观察组术后平均住院时间明显短于对照组；出院后6个月生活质量比较，观察组躯体健康状态和功能领域平均得分明显高于对照组，症状领域得分明显低于对照组；以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

饮食摄入不足导致的蛋白质-能量营养不良是慢性肝病患者的一个重要并发症，发生率为65%～90%[10]。本研究选取的肝硬化合并门脉高压患者均为有上消化道出血史的失代偿期肝硬化患者，围术期给予相应的营养支持，可显著改善患者能量摄入，促进机体代谢，减少围术期并发症的发生，改善预后，降低病死率。目前，我们在临床外科患者营养治疗干预方面遵照中国、欧洲、美国的学会指南推荐的营养支持基本步骤 “筛查-评定-营养干预” 及我国发布的《慢性肝病患者肠内肠外营养支持与膳食干预专家共识》，由肝硬化所致的门静脉高压脾亢患者围术期采取的营养干预方式为肠内+肠外营养序贯式营养干预途径，合理安排热量摄入时机和适量蛋白[11-12]。

表1 两组患者术前1周、术后1周BMI及营养指标比较（±s）

表1 两组患者术前1周、术后1周BMI及营养指标比较（±s）

BMI（kg/m2） 22.03±1.54 22.11±1.43 -0.189 9 0.850 2 22.34±1.64 18.81±1.84 7.172 3 ＜0.000 1 PA（mg/L） 24.96±1.32 25.24±1.37 -0.735 9 0.465 4 28.36±1.22 23.38±1.32 13.864 7 ＜0.000 1（Lc）（×109/L） 0.59±0.35 0.58±0.54 0.078 3 0.937 9 1.19±0.21 0.78±0.24 6.441 0 ＜0.000 1 ALb （g/L） 37.13±4.04 37.17±4.12 -0.049 4 0.960 8 38.02±4.12 37.85±4.33 0.142 2 0.887 5 TP（g/L） 34.13±2.04 35.17±2.12 -1.767 4 0.083 5 35.05±2.14 34.89±2.18 0.261 8 0.794 6

表2 两组患者出院后第3、6个月BMI及营养指标比较（±s）

表2 两组患者出院后第3、6个月BMI及营养指标比较（±s）

BMI（kg/m2） 34.83±3.85 24.54±3.28 10.130 9 ＜0.000 1 56.88±6.25 34.51±6.21 16.035 0 ＜0.000 1 PA（mg/L） 44.12±3.32 35.04±2.37 11.046 4 ＜0.000 1 54.96±4.12 45.56±3.21 8.946 2 ＜0.000 1（Lc）（×109/L） 2.49±0.81 1.78±0.24 4.127 3 ＜0.000 1 2.79±0.21 1.98±0.38 9.425 8 ＜0.000 1 ALb （g/L） 44.43±3.14 35.17±3.12 10.449 9 ＜0.000 1 54.53±5.04 45.18±4.15 7.126 5 ＜0.000 1 TP（g/L） 44.38±3.34 35.22±3.32 9.716 3 ＜0.000 1 54.18±2.04 41.17±3.12 17.583 8 ＜0.000 1

表3 两组患者术后平均住院时间及出院6个月生活质量评分比较（±s）

表3 两组患者术后平均住院时间及出院6个月生活质量评分比较（±s）

观察组 26 15.53±2.23 80.28±8.71 84.28±2.21 21.87±2.82对照组 24 22.54±3.36 71.16±5.02 71.84±3.12 28.75±2.25 t值 - -8.755 7 4.485 7 16.368 7 -9.484 0 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

合并门静脉高压症的肝硬化患者常存在内脏及全身血流动力学紊乱问题，脾切除联合门奇静脉断流术能逐步改善肝硬化合并门静脉高压症患者的肝功能及营养状况[13]。本研究旨在探讨患者围术期加强营养支持的方法和结局，应用简单、有效、无创、易行及快速的NRS2002工具对患者进行营养状况筛查，前瞻性和定期检测患者BMI、Alb、PA、TP、Lc相关营养评定指标，分析判断患者围术期及出院后不同时期营养状况，实施科学的营养支持治疗干预[14]。研究结果显示，患者全身情况得以明显改善，生活质量明显回升。各项研究数据显示，观察组患者术后6个月随访各项营养指标测定水平明显优于对照组（P＜0.05 ），有较广的临床研究和应用价值。