血栓弹力图对热射病合并弥散性血管内凝血的诊断及预后判断价值

曾庆波，宋景春，林青伟，宋晓敏，邓星平，吴阳，钟林翠

热射病(heatstroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，进而导致以高热、昏迷、无汗为主要临床表现的多器官功能损害的临床综合征[1]。近年来，HS的发病率逐渐增加[2]，对人类的健康甚至生命造成了巨大威胁。据报道，日本HS的发病率和病死率均持续上升，且以中老年人为著[3-4]。美国中暑发病率在过去的20年中增加了7倍以上[5]。研究显示，我国2013年夏季14个省份的5758例中暑患者中有797例被确诊为HS，比2011年和2012年分别上升了427.4%和456.1%，且病死率高达13.8%[6]。

凝血功能障碍是HS的常见并发症[7]，弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是HS发生死亡的重要标志[8]。尽早诊断和处理凝血功能障碍，可避免DIC发生，降低病死率。目前临床上DIC的诊断标准主要采用国际血栓与止血学会(ISTH)2001年制定的DIC评分法。血栓弹力图(thrombelastography，TEG)可监测全血标本凝血动态的全过程，目前已有HS合并凝血紊乱的TEG相关特征的研究报道[9-10]，本研究对HS合并DIC的TEG诊断标准进行临床评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选取解放军94医院重症医学科2016年6月－2017年9月收治的HS患者32例，其中男27例，女5例，年龄16～82(50.2±18.7)岁。排除标准：年龄＜16岁；存在已知的先天性凝血功能紊乱；慢性肝肾功能不全。根据预后将纳入患者分为生存组(n=24)和死亡组(n=8)。

1.2 主要试剂及仪器 TEG分析仪(CFMS LEPU-8800)及配套试剂购自北京乐普医疗科技有限责任公司；全自动凝血分析仪(TOP700，西班牙沃芬集团)。

1.3 诊断标准 HS诊断标准依据我国《职业性中暑诊断标准及处理原则》(GBZ41－2002)[11]。DIC诊断标准依据2001年国际血栓与止血学会(ISTH)科学标准化学会(SSC)评分系统[12]。ISTH评分标准如下：①血小板计数(×109/L)＜100计1分，＜50计2分；②凝血酶原时间(PT)延长＞3s计1分，＞6s计2分；③纤维蛋白原(FIB，g/L)＜1.0计1分；④纤维蛋白降解产物(FDP)或D-二聚体(D-D，μg/ml)中度升高计2分，显著升高计3分。总分≥5即诊断为ISTH-DIC。TEG评分系统参考文献[13]，即：①凝血反应时间(reaction time，R)＞582s计1分；②血块形成速率(kinetics of clot development，K)＞394s计1分；③血块形成动力学(α角)＜39°计1分；④血块最大强度(maximum amplitude，MA)＜39.5mm计1分。总分≥2分即诊断为TEG-DIC。

1.4 TEG检测 患者入科2h内采用枸橼酸抗凝管(枸橼酸血液比例为1:9)从肘静脉采血2ml。操作方法依据说明书进行。记录R、K、α角、MA和凝血综合指数(coagulation index，CI)。

1.5 常规凝血项目检测 患者入科2h内采用枸橼酸抗凝管(枸橼酸血液比例为1:9)从肘静脉采血2ml。采用全自动凝血分析仪检测凝血功能，包括PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB、凝血酶原时间(TT)、FDP、D-D、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)和TEG指标等。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用单样本K-S法行正态分布检验，符合正态分布的数据以±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的数据采用M(Q)表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；相关性比较采用直线回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组年龄、性别、ATⅢ、D-D等差异无统计学意义(P＞0.05)。与生存组比较，死亡组PT、APTT、TT明显延长、FIB明显减少，FDP明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。死亡组APACHE Ⅱ评分、DIC发生率及序贯器官功能障碍评分(SOFA)评分明显高于生存组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 HS患者生存组与死亡组一般资料比较Tab.1 Baseline data of HS patients in both survival and death group

2.2 TEG指标比较 与生存组相比，死亡组R值、K值明显延长，α角明显减小、MA值与CI值明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。直线回归分析结果显示，TEG-DIC评分与HS合并DIC患者预后密切相关(r2=0.8372，P=0.0292)。

表2 HS患者生存组与死亡组TEG指标比较Tab.2 Comparison of whole blood TEG indexes of HS patients between survival and death group

2.3 TEG与ISTH标准对HS合并DIC的诊断价值比较 根据ISTH诊断标准，32例HS患者合并DIC的发病率为37.5%(12/32)，病死率为58.3%(7/12)；根据TEG评分系统，发病率与死亡发生率分别为43.8%(14/32)和57.1%(8/14)，ISTH评分法比较差异无统计学意义(P＞0.05)。如以ISTH诊断标准为金标准，TEG诊断标准的灵敏度为83.3%，特异度为80.0%，阳性预测值为71.4%，阴性预测值为88.9%。

采用ISTH评分系统，HS合并DIC患者评分4分时其病死率为20.0%，评分6分时，病死率为66.7%，评分7分时迅速降至50.0%；采用TEG评分标准，病死率随着评分增高而升高，在评分2分时为50.0%，评分4分时达到71.4%(图1)。

图1 基于TEG-DIC和ISTH-DIC标准的HS合并DIC患者病死率比较Fig.1 The mortality of HS patients with heat stroke combined with DIC based on TEG-DIC and ISTH-DIC standard

3 讨 论

本研究结果显示，HS死亡组与生存组比较，FIB与PLT明显减少，PT、APTT、TT明显延长，FDP明显升高，表明凝血功能障碍与HS患者的预后相关[14-15]。另外，本研究中，HS死亡组APACHE Ⅱ评分、DIC发生率与SOFA评分均明显高于生存组，说明病情越重，器官、系统功能受累、受损程度就越重，DIC的发生率也越高，预后就越差。目前研究认为HS患者的凝血功能障碍是由于患者大量丢失体液，导致血液浓缩，血液黏度变高；同时高热损伤血管内皮，激活内源性凝血途径，导致血小板聚集在血管内形成微血栓，使血小板迅速减少；高热同时也会激活纤溶系统，引起抗纤溶酶复合物、D-D水平升高，纤维蛋白原水平降低[16]。

TEG最早是由德国的Harlert于1948年提出的，当时用于检测单个血样的整体凝血功能。随着技术的发展，TEG开始广泛应用于临床，成为监测凝血功能的重要指标。近年来，麻醉、创伤、重症、产科、外科围术期及内科等多个专业的国内外指南[17-20]均推荐采用TEG检测凝血功能，但TEG用于HS凝血功能检测的研究非常少。

本研究采用TEG检测HS患者的凝血功能，并选取了R值、MA值、α角、K值、CI值等指标进行分析。其中R值反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用；K值为从R值终点到描记幅度达到20mm所需的时间；α角为血凝块形成点到描记图最大曲线弧度作切线与水平的夹角，均以反映纤维蛋白原功能为主；MA值是血凝块最大振幅，主要反映血小板功能；CI值为综合凝血指数，直接反映高凝或低凝状态。结果发现，HS死亡患者的R值与K值明显延长，α角度明显减小，MA值与CI值明显降低。说明HS死亡患者早期即存在严重的凝血功能紊乱，表现为严重低凝状态，凝血因子、纤维蛋白原和血小板总体功能明显降低，且这种严重的凝血功能紊乱与HS患者的预后密切相关。这一结果与吴长江等[21]的研究结果一致。

本研究将TEG评分用于诊断DIC，并将TEGDIC诊断标准与ISTH-DIC诊断标准进行比较，结果发现用TEG-DIC诊断标准的DIC发病率大于ISTHDIC诊断标准的DIC发病率，但两者的病死率相近，无统计学差异，说明TEG-DIC诊断标准的灵敏度和特异度与ISTH-DIC诊断标准相似。此外，应用TEG诊断标准时随着评分的升高，病死率也同步上升，且TEG评分与病死率呈正相关(r2=0.8372)，说明TEG评分可用于HS合并DIC的诊断，并可判断其预后。TEG评分＜2分的HS患者病死率为0，而DIC评分＜5分者病死率为5%，说明TEG评分法较ISTH评分法判断预后更准确。

综上所述，是否合并凝血功能紊乱是HS患者病情严重的表现，也是预后不良的危险因素。 TEG评分≥2分可诊断HS合并DIC并判断预后不良。不足之处在于本研究属于单中心研究，样本量偏小，应进一步扩大样本量予以证实。