不同血运重建策略对GRACE评分高危的急性ST段抬高型心肌梗死多支病变患者预后的影响

许晓明，文亮，李超，程康

既往研究提示，40%～65%的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者存在冠状动脉多支病变(multi-vessel disease，MVD)[1]。与冠状动脉单支病变相比，合并MVD的STEMI患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular disease，MACE)的发生率明显增加，短期及长期预后均不良[2]。目前STEMI多支病变患者的治疗策略主要包括不完全血运重建及完全血运重建[3-5]。前者指在首次急诊行冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)时仅干预梗死相关血管，后续有缺血症状或非侵入性检查发现高风险因素时再进一步干预非梗死相关血管；而后者指在首次急诊PCI干预梗死相关血管后，同台或一段时间后择期干预非梗死相关血管。全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)评分[6]是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)风险评估的重要评分体系，多项研究证实GRACE评分高危的患者院内及出院6个月死亡风险明显高于GRACE评分为中低危的患者[7-9]。尽管PRAMI[10]、CvLPRIT[11]研究提示完全血运重建策略可明显改善STEMI多支病变患者的预后，但这两个研究均未包含中国人群数据，同时，针对特定的中国人群，如GRACE评分为高危的STEMI多支病变人群，亦无相关研究明确证实其可获益。本研究对国内单中心GRACE评分高危的STEMI多支病变患者进行分析，探讨不完全血运重建策略及完全血运重建策略对该部分患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心、回顾性队列研究。回顾性收集并录入2009年1月1日－2014年6月30日在西京医院心血管内科监护室住院、诊断为STEMI多支病变且GRACE评分高危(＞140分)的患者。纳入标准：①心电图提示2个或以上连续导联ST段抬高≥0.1mV或新出现左束支传导阻滞；②冠状动脉存在2支或以上主要血管(直径≥2mm)明显狭窄≥70%；③胸痛症状发作≤12h并于12h以内行急诊PCI开通梗死相关血管。排除标准：①心源性休克；②左主干病变(造影提示左主干狭窄≥50%)；③既往行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)；④严重多脏器功能衰竭，肾功能、肝功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病等；⑤出现机械性并发症、心脏骤停行心肺复苏、电除颤等；⑥PCI失败。本研究遵从赫尔辛基宣言，研究方案经西京医院伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法 根据是否对符合纳入标准的患者进行完全血运重建(非梗死相关血管血运重建)，将研究对象分为不完全血运重建组及完全血运重建组，分别记录两组研究对象的性别、年龄、既往病史、入院一般状况、主要实验室检查、冠状动脉病变特征、支架相关数据等信息。对所有患者首次或二次PCI术后36个月内的终点事件进行随访，随访方式主要包括电话随访、书信随访、门诊随访及调阅患者门诊就诊记录或住院病历资料等。所有患者围术期用药以及并发症治疗均依据国内相关指南而定。

1.3 终点事件及相关定义 本研究主要研究终点为首次或二次PCI术后36个月内出现的MACE，定义为包括心源性死亡、再发心肌梗死、缺血驱动血运重建、心力衰竭的复合终点。次要研究终点为主要终点各独立组分及全因死亡、顽固性心绞痛、全部出血事件(BARC 1-5型)等。冠状动脉多支病变指冠状动脉造影提示冠状动脉存在2支或以上主要血管(直径≥2mm)狭窄≥70%[12-13]。GRACE评分＞140分定义为高危人群。缺血驱动血运重建指包括因再发或持续性缺血症状和(或)缺血影像学证据而导致的靶血管血运重建和非靶血管血运重建，血运重建方法包括PCI和CABG等[14]。出血事件采用出血学术研究协会(bleeding academic research conortium，BARC)[15]定义，包括符合BARC 1-5型标准的任何出血事件。估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用简化肾脏病膳食改善(modification of diet in renal disease，MDRD)公式[16]进行计算：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×[Scr/88.4(μmol/L)]-1.154×年龄-0.203(女性×0.742)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0及R 3.4.4软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，不符合正态分布者则以M(Q)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用Pearson χ2检验或者Fisher确切概率法。应用Kaplan-Meier曲线分析两组MACE发生率，以log-rank检验评价其差异的显著性。所有假设检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 入选情况 经筛选，共177例GRACE评分高危的STEMI多支病变患者纳入分析，其中不完全血运重建组109例，完全血运重建组68例。

2.2 一般临床资料 不完全血运重建组与完全血运重建组的性别、年龄、既往病史、入院一般状况、主要实验室检查、主要冠状动脉特征等差异无统计学意义(P＞0.05)。但完全血运重建组三支病变比例明显高于不完全血运重建组(60.3% vs. 42.2%，P=0.019)。支架方面，完全血运重建组人均植入支架个数(3.43±1.19 vs. 1.39±0.57，P＜0.001)及人均总支架长度(89.49±34.66mm vs. 37.94±19.17mm，P＜0.001)明显高于不完全血运重建组，但两组支架平均直径差异无明显统计学意义(P=0.148，表1)。此外，完全血运重建策略中择期干预非梗死相关血管者的中位干预时间为4d。

2.3 终点事件 经过3年随访，两组共发生MACE 45例，其中不完全血运重建组发生34例(31.2%)，完全血运重建组11例(16.2%)，Kaplan-Meier分析显示两组差异有统计学意义(P=0.021，图1)。次要终点中，完全血运重建组心源性死亡(2.9% vs. 11.9%，P=0.038)及全因死亡(4.4% vs. 14.7%，P=0.034)发生率明显低于不完全血运重建组，但两组再发心肌梗死(1.5% vs. 1.8%，P=0.729)、缺血驱动血运重建(10.3% vs. 12.8%，P=0.446)、心力衰竭(2.9% vs.10.1%，P=0.062)、顽固性心绞痛(22.1% vs. 22.0%，P=0.711)、全部出血事件(BARC 1-5型)(1.5% vs.1.8%，P=0.812)发生率比较，差异均无统计学意义(表2)。

3 讨 论

本研究结果提示，与不完全血运重建策略相比，完全血运重建策略可明显降低GRACE评分高危的STEMI多支病变患者PCI术后3年的MACE发生率。

本研究结论与PRAMI[10]、CvLPRIT[11]等随机对照研究结论一致，再次证实了完全血运重建策略在GRACE评分高危的STEMI多支病变患者中的适用性。但需要注意的是，PRAMI[10]、CvLPRIT[11]等研究的完全血运重建策略中非梗死相关血管的血运重建均在首次急诊PCI过程中同台进行，而本研究则同时包含了同台及择期(中位干预时间为4d)进行者，延长了完全血运重建策略干预非梗死相关血管的时间窗，为患者及术者提供了充足的时间进行评估和选择，减少单次对比剂用量，也更符合“真实世界”的情况[3]。

表1 两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of the baseline data of patients in two groups

图1 不完全血运重建组与完全血运重建组MACE的Kaplan-Meier曲线Fig.1 Kaplan-Meier curves for MACE of culprit-vessel only and complete revascularization groups MACE. Major adverse cardiovascular events

表2 两组患者3年临床结局比较Tab.2 Comparison of the clinical outcomes at 3 years follow-up of patients in two groups

STEMI发生后，急诊PCI紧急开通梗死相关血管、优化心肌供血可能增加“分水岭”区域心肌存活率，提高和改善急性心肌梗死所致冬眠、顿抑心肌的活力[17]，最大限度缩小梗死心肌面积，提高左室射血分数，从而改善患者预后；同时，急诊同台或择期干预非梗死相关血管在增加非梗死相关血管供血区域心肌灌注的同时，可能同时改善梗死相关血管供血区域的侧支循环，进而降低远期心功能下降和未来再次血运重建的风险[3]。此亦为STEMI多支病变患者行完全血运重建策略的病理生理学基础。

此外，Dziewierz等[18]的研究提示冠状动脉多支病变是STEMI患者1年死亡的独立预测因子。Sorajja等[19]的研究同样证实急性心肌梗死并冠状动脉2支或3支病变者PCI术后1年MACE发生率明显高于单支病变者，3支病变是急性心肌梗死患者PCI术后1年死亡及MACE的强预测因子。本研究中完全血运重建组3支病变比例明显高于不完全血运重建组(60.3% vs. 42.2%，P=0.019)，提示完全血运重建组冠脉病变更为复杂，而该组3年MACE发生率更低，则进一步提示完全血运重建策略在GRACE评分高危的STEMI多支病变患者中的临床获益。

GRACE评分作为ACS患者风险评估的重要评分体系，被广泛应用于临床入院患者的评估，其主要项目包括年龄、入院Killip分级、血肌酐值、心率、收缩压、入院时是否合并心脏事件、心电图ST段变化、心肌损伤标志物水平等8项指标。经大规模人群验证，GRACE评分高危患者院内死亡风险高达3%以上，出院6个月内死亡风险高达8%以上[7]。因此，2013年美国心脏病学会/美国心脏联合会STEMI指南[20]及2017年欧洲心脏病学会STEMI管理指南[21]均推荐GRACE评分用于STEMI患者风险评估和校正。本研究结果提示，对于入院GRACE评分高危的STEMI多支病变患者，仍然应积极采用完全血运重建策略，以最大限度降低PCI术后远期MACE发生率。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，患者的部分指标存在一定缺失值，研究中未能有效记录患者PCI围术期用药以及PCI术中相关数据等情况。其次，尽管综合运用了电话、门诊等多种随访方法，但部分患者对所发生终点事件的描述仍存在一定偏倚。再次，为尽量使两种治疗策略的分组具有可比性，对纳入标准及排除标准进行了较为严格的限制，导致本研究总体样本量减少，统计效能降低。

综上所述，在本单中心回顾性研究中，对于GRACE评分高危的STEMI多支病变患者，采用完全性血运重建策略可明显降低PCI术后3年的MACE发生风险。因此，对GRACE评分高危的STEMI多支病变患者，在急诊PCI干预梗死相关血管后，可积极同台或择期干预非梗死相关血管，以最大程度改善患者预后，但该结果仍需多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。