连续胸椎旁神经阻滞麻醉对肾切除患者的镇痛效果

刘红燕

(济南市第三人民医院，济南250101)

肾切除患者术后常伴有剧烈疼痛，若疼痛控制不当可能转变为慢性疼痛，甚至引起全身炎性反应综合征，影响术后呼吸、循环等多个脏器功能恢复，影响手术效果[1]。为减轻患者痛苦，避免发生炎症反应，抑制并发症的发生，可采取有效的术后镇痛措施。胸椎旁神经阻滞(TPVB)临床应用广泛，可用于控制胸部手术疼痛，有研究认为TPVB麻醉与硬膜外镇痛效果相当[2]。但目前国内对其在肾切除手术中的应用报道较少。本研究对此作了探讨，为肾切除术麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年4月～2018年2月本院接受单纯肾脏切除术的患者120例，入选标准：年龄30～75岁；心功能Ⅰ～Ⅲ级，射血分数>55%；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心、肝、肾功能不全，凝血功能异常；严重视觉、听觉障碍；有麻醉药物过敏史、慢性疼痛病史；有长期饮酒或服精神类药病史；有恶性高热病史，术后需ICU治疗；穿刺部位有瘢痕、局部感染及肿瘤；妊娠期及哺乳期。采用随机数字表法将患者分为对照组、观察组各60例。对照组男35例、女25例，年龄31～74(46.5±8.7)岁；观察组男36例、女24例，年龄30～75(46.8±8.6)岁。两组性别、年龄具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组入手术室后对心电图、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等指标进行常规监测，局部浸润麻醉下选择右桡动脉穿刺进行有创动脉血压监测。两组均给予全麻。观察组在全麻诱导前行超声TPVB。患者取侧卧位，患侧在上，低头，弓背，确定T9～10椎间隙位置，以患侧后正中线旁开2.5 cm作为麻醉穿刺点。常规皮肤消毒铺巾后，经肋间外侧入路，予以1%利多卡因进行局部麻醉。在美国GE公司Logic-e型彩色多普勒超声指导下，平面内进针至椎旁间隙为止，回抽无血、无气，向体内输入0.5%罗哌卡因20 mL。见椎旁间隙扩张及胸膜下压，即TPVB麻醉成功。对照组单纯采用全麻。全麻方法：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，顺利置入气管导管，连接Ohmeda-Datex麻醉机(Datex公司)，控制呼吸，调节潮气量及通气频率，吸呼比为1∶2，维持呼吸末二氧化碳分压为30～40 mmHg。术中静注丙泊酚及瑞芬太尼，根据肌松情况追加肌松药，调整全身麻醉药用量，维持脑电双频指数值为40～60。术后行PCIA自控镇痛：吗啡0.75 mg/kg复合托烷司琼注射液12 mg，注入生理盐水150 mL中。每按压1次输入3 mL，间隔15 min，不设背景输注量，可连续应用24～48 h。

1.3 指标观察 ①统计两组体质量、切口长度、手术时间、术中尿量及出血量。②记录两组入手术室注药前(T1)、椎旁给药15 min(T2)、手术开始后15 min(T3)、手术开始1 h(T4)、手术结束时(T5)的平均动脉压(MAP)、心排量(CO)、心率(HR)、每搏量变异度(SVV)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。③记录术后1、6、12、24、48 h疼痛视觉模拟评分(VAS)。VAS[3]：0分表示无痛；10分表示难以忍受的剧烈疼痛。④分别于T1及术后1、6、12、24、48 h检测两组血浆血糖、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)。⑤统计两组术中瑞芬太尼用量、术后吗啡累积用量、术后48 h PCIA泵按压次数。⑥统计两组发生的并发症。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组体质量、切口长度、手术时间、术中尿量、出血量等比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组不同时点循环应激指标比较 T2、T3、T4、T5时点观察组CO、SVV、MAP及HR与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.3 两组术后血糖、CRP、IL-6水平比较 两组术后6、12、24、48 h血糖、CRP、IL-6水平均较T1时点升高(P均<0.05)，但观察组术后6、12、24、48 h血糖、CRP、IL-6水平低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 两组不同时点循环应激指标比较

表3 两组术后血糖、CRP、IL-6水平比较

2.4 两组术后安静时和活动时镇静VAS比较 观察组术后1、6、12、24、48 h安静时和活动时VAS均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 两组术后安静时和活动时VAS比较(分，

2.5 两组术中瑞芬太尼使用量、术后吗啡累积用量及PCIA泵按压次数比较 观察组术中瑞芬太尼用量及术后1、6、12、24、48 h吗啡累积用量、术后48 h PCIA泵按压次数分别为342.35±121.98)μg、0、(0.36±0.25)、(0.79±0.67)、(1.10±1.02)、(1.10±1.02)mg、(5.25±1.36)次；对照组分别为(448.44±155.11)μg、(0.45±0.10)、(0.67±0.29)、(2.00±0.68)、(3.40±1.03)、(3.50±1.01)mg、(8.87±1.34)次。观察组术中瑞芬太尼用量、术后吗啡累积用量、术后48 h PCIA泵按压次数均较对照组少(P均<0.05)

2.6 两组术后并发症发生情况比较 观察组发生镇痛不足3例、呼吸抑制2例、术后恶心呕吐4例、低血压1例、寒战3例、瘙痒1例，对照组发生镇痛不足2例、呼吸抑制1例、术后恶心呕吐3例、寒战2例、瘙痒1例，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

围术期紧张、焦虑，外加手术创伤、有效循环血量波动，均能激发患者全身炎症反应。开放性肾切除术为充分暴露肾盂及肾蒂结构，需部分切除第11肋，切口范围广，创伤大，导致持续的术后疼痛，加重围术期应激反应。术后疼痛増加机体耗氧量，使得心脏负荷加重，对心血管系统及呼吸功能产生不良影响，还可引起内分泌失调，激发焦虑、恐惧、忧郁等负性情绪。疼痛控制不当可引起外周、中枢神经敏感化，疼痛性质发生改变，发展为慢性疼痛(持续疼痛时间超过3个月)。调查发现，开放性肾切除术后发生慢性疼痛的概率为20%～26%[4]。因此，开放性肾切除术中，有效的围术期镇痛是关键。

以往常采用单纯全身麻醉，以增加阿片类药用量来抑制手术给机体带来的强烈应激反应，但会对血管系统产生抑制作用，引起围术期严重心动过缓及低血压等并发症。而采用持续TPVB，操作方便，通过阻断椎旁间隙的脊神经传导，从而有效阻断机体疼痛传导通路,同侧肢体运动、感觉及交感神经受到抑制，镇痛效果较好；同时不引起心脏抑制，血管扩张不明显，对心血管功能影响小[5]。本研究两组体质量、切口长度、手术时间、术中尿量、出血量等比较差异无统计学意义，排除了以上指标对手术血流动力学波动的影响。结果显示对照组在手术开始后、手术结束时平均动脉压、HR、CO、SVV等血流动力学指标升高，且术中HR、血压波动较大；而观察组均未见明显波动。提示连续TPVB复合全麻与单纯全麻相比，术中血流动力学更为稳定。两组术中SpO2差异无统计学意义，提示连续TPVB患者呼吸通气指标良好。由于连续TPVB直接作用于患者的单侧脊神经，因此对呼吸系统的影响较小，术后SpO2与对照组比较差异不明显。田文智等[6]研究认为，胸腔镜肺叶切除患者，采用胸椎旁阻滞的血流动力学更加稳定，对SpO2不产生影响，与本研究报道一致。

机体在应激状态下会产生神经内分泌紊乱，使得机体原有生理状态平衡遭到破坏，最常出现的即糖代谢素乱，血糖浓度迅速升高。IL-6是促炎细胞因子，其水平升高与机体创伤、应激及炎症反应程度相关。应激反应时，血浆CRP高峰及持续时间与创伤严重程度密切相关，可直接反映机体应激反应严重程度。本研究显示观察组术后血糖、CRP、IL-6水平低于对照组。结合术中血流动力学指标，提示连续TPVB复合全麻患者术后应激反应亦得到明显抑制，术后疼痛得到缓解。术后安静及咳嗽状态下VAS均下降，术后镇痛效果明确。此外，由于TPVB镇痛效果明显，降低了术中及术后镇痛药物的用量。本研究观察组术中瑞芬太尼使用量、术后吗啡累积用量及PCIA泵按压次数明显低于对照组。辜晓岚等[9]研究表明，超声引导TPVB辅助全麻应用于开胸手术患者，可减少术中、术后丙泊酚及瑞芬太尼等用量，降低患者应激反应，降低了相关并发症发生率，充分论证了连续TPVB复合全麻的安全性。本研究两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。虽然观察组吗啡累积用量减少，但并未见相应并发症减少，这可能与样本数量小有关。

综上所述，连续TPVB麻醉有助于维持开放性肾切除术患者血流动力学相对稳定，减轻应激反应，减少镇痛药累积用量，术后镇痛效果良好，且安全可靠。