改良外剥内扎术联合中药治疗老年混合痔

周 丽，王 奎，邹鲜容

痔发病原因主要包括静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说，其中肛垫下移学说逐渐成为主流[1]，治疗中重混合痔以手术为主。传统外剥内扎术可显著改善脱出、出血等症状，但创面较大，容易影响肛门功能。特别是老年患者，可能创面愈合较慢。中医学认为，老年痔病的发生多与脏腑虚衰有关，在手术治疗动气伤血后更容易出现气血亏虚，膀胱气化不力或肠道推动不足，导致尿潴留及便秘等并发症。本研究选取2016年3月—2017年2月我院治疗的86例老年混合痔患者为研究对象,采用改良外剥内扎术联合中药内服，改善了临床症状，减少了术后并发症生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共86例,以随机数字表分为治疗组和对照组各43例。治疗组年龄60.5～75.5岁，平均年龄（63.2±2.7）岁，男22例，女21例；病程5～15年，平均（7.7±2.1）年。内痔分度，Ⅲ度21例，Ⅳ度22例。外痔分类，结缔组织性外痔30例，静脉曲张性外痔4例，血栓性外痔5例，炎性性外痔4例。对照组年龄60.0～76.5岁，平均年龄（64.1±2.9）岁。男20例，女23例；病程5.5～17年,平均（7.5±2.0）年。内痔分度，Ⅲ度20例，Ⅳ度23例。外痔分类，结缔组织性外痔27例，静脉曲张性外痔6例，血栓性外痔3例，炎性性外痔7例。两组基本资料无明显差异，可进行比较。均告知研究内容及风险，签署知情同意书，通过医院伦理委员会审查。

1.2 纳入和排除标准 诊断符合相关指南标准。Ⅲ度：有便血，排便、劳累时有痔脱出，需用手回纳；Ⅳ度：有便血，痔脱出后不易回纳，或者回纳后易再次脱出。60岁≤年龄＜80岁。排除标准合并肛周脓肿、肛瘘等其他肛肠疾病者；有严重影响生命疾病者；不愿意接受中药治疗者。

1.3 治疗方法 对照组采用传统外剥内扎术。钳夹外痔部分，做“V”字形切口，剥离皮下外静脉丛至齿线附近。用中弯钳钳夹对应内痔基底部，以“2.0”带针线在血管钳下作“8”字贯穿缝合，双重结扎，剪去部分残端，缝扎止血。依此法处理其余外痔。

治疗组行改良外剥内扎术，镜下判断、选择适合的点位保留的黏膜。原则上选择3个母痔区块，行外剥内扎术。在齿线0.5 cm以上进行内痔处理，点位以截石位 3、7、11 点位为主，或邻近1、5、9 点位的较大痔核，将其分成4～6段于不同平面结扎。操作时注意保留3条宽度≥0.5 cm的黏膜。处理外痔时，于外痔边缘作“V”字切口，错开外痔相邻两切口的上下端，保留0.5 cm以上的皮桥。对修剪两侧多余皮赘，直剪剥离皮下血栓及静脉团。手指判断肛门松紧程度。术后给予中药口服，处方以六味地黄丸合四君子散加减化裁：党参25 g，白术20 g，茯苓15 g，熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸20 g，泽泻15 g，甘草10 g。水煎服，1剂/d，3次/d，150 mL/次。共10剂。

1.4 观察指标 （1）有效率，根据文献标准[2]对治疗效果进行评价。显效：症状及痔均消失，创口愈合良好。有效:症状明显改善，痔缩小，创口基本愈合。无效:状体征未见改善，创口未愈合。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）肛门功能。采用消化道动力检测仪（型号：XDJS8G，厂家：合肥凯利光电科技有限公司），比较两组术前1d及术后2个月肛管静息压、肛管最大收缩压等。（3）并发症，包括肛门坠胀、尿潴留、脱落期出血、创面水肿、肛门狭窄等。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS20.0统计软件包进行数据分析,数据以（）表示,计数资料采用χ2检验 ,计量资料用t检验，P＜0.01表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有效率 治疗组有效率83.72%，对照组74.42%（P＜0.01），治疗组优于对照组。如表1。

表1 两组患者临床治疗有效率比较

2.2 肛肠动力指标 两组术前1 d肛管静息压及肛管最大收缩压均无显著差异。术后2个月，治疗组肛管静息压及肛管最大收缩压均低于对照组（P＜0.01）。如表2。

2.3 并发症 治疗组术后2个月出现尿潴留、肛门水肿、脱落期出血、肛门失禁、大便难解等并发症的发生率为23.26%，对照组为62.79%（P＜0.01）。如表3。

3 讨论

混合痔是一种常见的肛管直肠疾病，约占肛肠疾病的87.2%[3]。特别是川渝地区，气候湿热，且居民嗜食辛辣之品，更易发生痔病。老年痔病的发生主要与机体功能衰退、血管垫对肛周支撑下降有关[4]。目前，对于I、II期痔，治疗多建议采用外用药物控制症状。对于III、IV期出血及脱出症状较严重的病人，一般采用手术治疗。目前痔的手术方式主要包括外剥内扎术、药物注射、直肠黏膜套扎吻合术（RPH）或直肠黏膜环切吻合术（TST）等，其中外剥内扎术作为痔病的经典手术方式，一直在临床广泛应用。传统的外剥内扎术在治疗中重度混合痔时，损害了过多的齿状线结构，增加了肛周水肿、疼痛和狭窄等可能[5]。

表2 两组患者手术前后肛肠动力指标检测结果比较（， kPa）

表2 两组患者手术前后肛肠动力指标检测结果比较（， kPa）

肛管静息压肛管最大收缩压术前1 d 术后2个月 术前1 d 术后2个月对照组 77.61±6.76 54.33±4.76 158.65±16.23 138.71±9.13治疗组 76.91±7.01 31.93±3.38 156.23±15.83 121.74±10.42 t值 0.45 9.1242 0.54 7.38 P值 0.067 0.000 0.088 0.001

表3 两组患者术各后并发症发生例数比较

改良外剥内扎术作为近几年来逐渐兴起的混合痔手术方案，具有术后愈合速度较快、疼痛减轻程度比较明显、经济性较好以及恢复情况良好等优势，逐渐被患者所接受[6]。改良外剥内扎术切口呈放射状，痔核下端分离不在同一水平，结扎顶点的连线呈曲线。由于其不在同一水平面上，使内痔脱落后呈齿形创面。对体积较大的混合痔进行分段结扎，可在解除脱出症状的基础上，尽量减小创面及出血，在一定程度上保留黏膜，减少对肛门刺激，缩短了老年患者恢复的时间[7-8]。该手术方式保留了肛管皮桥和黏膜桥，可以避免肛门狭窄、松弛以及黏膜外翻等后遗症，但手术后因黏膜对合不良或皮下静脉曲张的存在，可能会增加水肿发生的可能。因此，这种手术方式需要剥离皮下血栓及静脉曲张。针对老年患者的常见中医体质，给予中药口服，是避免水肿、尿潴留或便秘等并发症发生的有效办法[9-11]。

痔病的发生在中医学中多与嗜食辛辣烟酒或久坐、努挣所致湿热内结，迫血妄行，血溢脉外或瘀阻脉内引起筋脉纵驰不收，瘀滞澼积有关[12]。早在《素问·生气通天论篇》中，就有“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”的痔病经典论述。对于老年患者，多是脏腑、气血亏虚，气虚升举无力导致痔核脱出。老年患者本身便多因气虚大肠传导无力、血虚肠道失润出现排便异常，导致术前痔病症状反复，加之肛门手术刺激，术后疼痛产生的恐惧心理也可能加重排便异常[13]。《丹溪心法》谓：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕，以故气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也”。笔者在长期临床实践中，采用手术联合中药的方法治疗老年混合痔，显著减少了术后并发症的发生。笔者在临床中以六味地黄丸合四君子散加减化裁形成验方，方中山药、熟地，山茱萸滋补肝肾，填精益髓，补老年患者真阴不足；茯苓、白术健脾益气助山药健运；泽泻清利膀胱湿热，又可防熟地滋腻恋邪；党参益气填中，可解痔病下垂。全方补中寓行，湿补而不滞，升降相因，可提上泻下，对预防老年混合痔术后出现水肿、便秘及尿潴留等并发症有良好的临床效果[14]。

本次研究发现，治疗组总有效率明显高于对照组，且并发症的发生较对照组偏低，说明改良外剥内扎术可以显著减轻老年患者出血及脱出等症状。考虑到老年患者因气虚亏虚及合并其他基础疾病，可能导致术后恢复慢及并发症增多的情况，笔者在手术过程中适当保留肛门及直肠黏膜，减小创面，缩短恢复时间。同时应用中药口服，补益气血，滋补肝肾，减少了并发症的发生。直肠肛门测压不仅可以对直肠肛门手术后肛门括约肌的功能进行评价，评估肛门失禁程度及分析失禁的原因，还可以了解有无直肠肛门的动力障碍、有无矛盾性收缩、直肠压力上升是否不足、肛门直肠反射是否异常等。本次研究通过术后2月门诊随访时复查肛肠动力指标,发现治疗组肛管静息压及肛管最大收缩压均低于对照组，说明改良外剥内扎术联合中药内服可促进老年患者肠道功能恢复，提升患者生活质量。本次研究为观察改良外剥内扎术联合中药内服治疗老年术后并发症的疗效，在治疗过程及随访期间要求患者不使用可能改变压力指标的药物存在一定局限。药物干预可通过改变直肠肛门运动频率等影响患者消化、排便等，具体可反映在肛管静息压、肛管最大收缩压等肛肠动力学指标中[15]，针对术后出现大便次数明显偏少或偏多的患者可酌情使用降压药物。改良外剥内扎术中应避免术后肛门功能异常，处理结扎点和皮桥时，注意结扎点的平面和保持皮桥有一定的松弛度，术后注意饮食指导，避免大便用力造成意外损伤。