关节镜联合透明质酸钠治疗髌股关节炎50例

朱由兵

髌股关节炎（patellofemoral arthritis，PA）是常见的骨科炎症疾病之一，好发于中老年人群，可导致关节炎性肿胀、疼痛、活动受限等症状，甚至可能最终导致关节畸形[1]。关节镜清理是PA常用的术式之一，具有操作简单、创伤小、并发症少等特点，但其对关节内组织的创伤仍无法避免，引起滑液丢失而影响术后局部炎症的缓解[2]。透明质酸钠（sodium hyaluronate，SH）是一种高分子直链聚糖，已被广泛应用于骨性关节炎治疗中，有利于维持滑液、软骨粘弹性，目前关于其对PA术后关节炎症的影响报道较少[3]。本研究选取2014年9月—2017年9月本院收治的110例PA患者，通过关节镜清理联合SH治疗，探讨其对关节液炎症因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共110例，依据治疗方法分为SH组（n=50）和对照组（n=60），SH组：男29例，女21例；年龄38～75岁、平均（49.2±20.6）岁，病程1～10年、平均（5.2±3.2）年，左侧15例、右侧22例、双侧13例，X线分期中I期14例、II期24例、III期12例，对照组：男33例，女27例；年龄36～74岁、平均（47.4±20.1）岁，病程1～10年、平均（5.5±3.6）年，左侧18例、右侧27例、双侧15例，X线分期中I期16例、II期30例、III期14例，两组资料均完整且真实可靠并在性别、年龄、病程、患侧、X线分期等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经临床、实验室、影像学等检查确诊为PA[4]；（2）就诊前1个月无抗炎、激素、免疫等治疗；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠及哺乳等特殊人群；（2）有SH过敏史；（3）有心、肝、肾等严重疾病；（4）有类风湿性关节炎、髋骨性关节炎等其他非PA炎性关节病。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，平仰卧位。于两侧髌骨下极下部 1 cm处选择切口约0.8 cm，同时在髌上外侧灌注系统行生理盐水灌注。置入LCMS21501关节镜（深圳市安立信电子有限公司），依次对髌上囊、髌股关节、外侧沟等部位进行镜检，刨削增生的滑膜绒毛，摘除剥离的关节软骨。磨削关节面，切除骨赘。摘除关节游离体及清除炎性介质，机械性清理部分破损半月板碎片及将要剥脱的软骨并予以修整。注入生理盐水维持关节持续冲洗。

SH组在关节镜结束，经髌韧带内侧入注射SH [40 mg/50 mL，批准文号国食药监械（进）字2014第3643227号，爱尔兰BIONICHE TEORANTA] 至关节腔内，被动活动膝关节数次，使注射液分布均匀。弹力绷带加压包扎、预防感染等处理。每周1次，50 mL/次，共5次。对照组不给予SH注射治疗，常规弹力绷带加压包扎、预防感染等处理。

两组术后24 h进行常规股四头肌锻炼，负重及负重屈膝等功能锻炼。术后48 h进行主动伸屈活动，指导复诊复查X线或CT观察疗效，及时调整关节功能锻炼指导。

1.3 观察指标 比较两组关节液炎症因子、疼痛、关节功能、并发症。（1）关节液炎症因子：于术前3 h及术后出院前1 d，抽取关节液3 mL，分离关节液（3000 r/min，10 min，离心半径8.5 cm），通过酶联免疫吸附法检测高敏C反应蛋白（high sensitive C reactive protein，hs-CRP）、 白 介 素 6（interleukin 6，IL-6）水平。试剂盒均购自广州易锦生物技术有限公司。（2）疼痛：于术前3 h及术后出院前1 d，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]评 估， 共 0～10分， 得分越高表示疼痛越剧烈。Cronbach'α信度系数为0.891，效度系数为0.850。（3）关节功能：于术前3 h及术后6个月采用Lysholm膝关节评分[5]评估，采用人工计分法，包括跛行、支撑、闭锁感、日常活动稳定、疼痛、肿胀、楼梯攀爬、蹲姿等，得分越高表示关节功能恢复越良好，＞90分为优，80～90分为良，70～79分为中，＜70分为差。优良率=（优数+良数）/总例数×100%。（4）并发症：包括感染、皮下血肿、组织粘连等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，对计数资料比较以（%）表示采用χ2检验，对等级资料采用秩和Z检验，对计量资料比较以（）表示采用t检验，对各组的时间差异比较采用两两比较配对t检验，在P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节液hs-CRP、IL-6水平 SH组和对照组术前关节液hs-CRP、IL-6水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后显著低于术前，SH组显著低于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者关节液手术前后hs-CRP、IL-6水平比较（）

表1 两组患者关节液手术前后hs-CRP、IL-6水平比较（）

组别 n hs-CRP（mg/mL） IL-6（ng/mL）术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值对照组 60 15.23±1.78 10.34±1.12 15.150 ＜0.001 158.65±19.42 123.23±23.54 8.604 ＜0.001 SH组 50 15.27±2.01 8.43±0.54 25.850 ＜0.001 161.15±20.42 97.76±10.65 19.440 ＜0.001 t值 0.105 10.862 0.627 6.971 P值 0.927 ＜0.001 0.482 ＜0.001

2.2 Lysholm、VAS评分 SH组和对照组术前Lysholm、VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后Lysholm评分显著高于术前，SH组术后Lysholm膝关节评分显著高于对照组，两组术后VAS评分显著低于术前，SH组术后VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后Lysholm、VAS评分比较（）

表2 两组患者手术前后Lysholm、VAS评分比较（）

VAS术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值对照组 60 48.12±6.54 83.54±7.56 25.055 ＜0.001 5.54±0.98 2.19±0.62 21.037 ＜0.001 SH组 50 47.54±5.87 90.65±7.31 32.515 ＜0.001 5.43±0.78 1.23±0.41 33.702 ＜0.001 t值 0.467 4.781 0.586 9.131 P值 0.628 ＜0.001 0.513 ＜0.001组别 n Lysholm

2.3 关节功能 SH组关节功能优良率显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者关节功能优良率比较（n，%）

2.4 并发症 SH组和对照组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

PA是由多种因素导致关节生物力学关系发生紊乱造成的一种骨科炎症性疾病，其发病机制尚不明确，好发于中老年。临床表现为膝关节前侧疼痛，反复肿胀、积液，甚至可能最终导致关节畸形。随着近年来我国社会老龄化、生活节奏的改变，其发病率日益上升，严重影响患者健康和正常家庭生活[6-7]。外科手术是PA主要的治疗方法之一，其中关节镜清理术因其微创性、操作简单、并发症少等优势，且通过选择性清理关节腔内病变组织，可有效控制病情，已成为PA的优选术式[8-9]。

表4 两组并发症发生率比比较（n，%）

近年来有研究表明，关节镜清理术治疗PA仍难以避免对关节内组织的创伤，加之不能有效修复关节内损伤组织，易导致关节内营养及滑液丢失，使关节内软骨、滑膜、半月板等骨组织形成暂时性“真空间隙”，不利于术后局部炎症缓解及关节功能恢复[10-11]。SH是人体内分布最广的一种酸性黏糖，存在于人皮肤、关节滑膜液等结缔组织基质中，具有保湿、润滑、稳定关节内滑液不被流失等作用[12-13]。Schüttler等[14]、Pruksakom等[15]研究显示，通过关节镜清理术治疗膝骨性关节时进行SH注射，可有效保护关节内组织及滑液，缓解关节的局部炎症反应，有利于关节功能的恢复。IL-6是白细胞介素的一种细胞因子，能够刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化；hs-CRP则机体受到感染或组织损伤释放的一种急性蛋白。二者可直接参与机体炎症反应，也是临床上评估关节炎症程度的重要参考指标[16-17]。

本研究通过给予PA患者关节镜清理术联合SH治疗，结果显示，SH组和对照组术后关节液hs-CRP、IL-6水平和VAS评分显著低于术前，SH组术后关节液hs-CRP、IL-6水平和VAS评分显著低于对照组，两组术后Lysholm评分显著高于术前，SH组术后Lysholm评分显著高于对照组。此结果与王亮等[18]、Mosier等[19]研究基本一致。表明关节镜清理术联合SH治疗，能够有效缓解PA患者的关节疼痛及炎症状态，有利于促进患者关节功能的恢复。关节镜清理术能够检查关节内腔情况，并能够清理炎性组织、关节游离体及摘除剥离的关节软骨和修复退化的半月板等不良情况，但难免会对关节内组织造成损伤，导致了关节腔内滑液大量流失，从而引起软骨、滑膜、半月板等骨组织的功能失常及其保护作用下降，不利于关节内炎症和疼痛的缓解，甚至影响了术后关节功能的恢复。在本研究中，由于将SH注射至髌股关节中，不仅在关节内组织表面形成具有保湿、润滑作用的保护层，延缓了软骨、滑膜、半月板等关节组织的退变进程，还能够诱导关节内的关节液及纤维软骨再生，有利于避免炎性因子的入侵及修复裸露的硬化骨钻孔、充填原软骨缺损区等，使滑膜炎症迅速消退，减轻了关节局部炎症、疼痛等反应，促进了患者术后恢复，而改善了关节功能。本研究中，SH组关节功能优良率为94.00%，显著高于对照组的80.00%。结果与赵建罡等[20]研究基本一致，说明了关节镜清理术联合SH对PA患者关节功能的恢复作用。

本研究中，SH组和对照组并发症发生率差异无统计学意义。表明关节镜清理术治疗PA，联合SH注射治疗具有良好的安全性。本研究在SH注射后重视消毒注射点，施加弹力绷带加压包扎等处理，故减少了感染、皮下血肿、组织粘连等并发症的发生。因此述，关节镜清理术联合SH治疗，可有效改善PA患者疼痛及炎症状态，有利于促进关节功能的恢复，且具有良好的安全性。