降钙素原联合胆碱酯酶检测对急性胆管炎的诊断价值

张爱民，曾昭伟

急性胆管炎是胆道系统的急性炎症，发展到急性梗阻性化脓性胆管炎，会出现休克及神经精神症状等较为严重的症状，由于病情发展较为迅速，并发症严重，对急性胆管炎早期准确的诊断尤为重要[1-2]。降钙素原(PCT)是针对细菌感染的检测指标，可以对细菌感染严重程度进行诊断和鉴别诊断，由于其有较高敏感性和特异性，近些年来临床上的应用逐渐增多，对感染性疾病有较好的诊断价值，在急性胆管炎诊断中是一种新型潜在标志物[3]。血清胆碱酯酶（ChE）活性检测在临床上的应用较多，主要是用于评价有机磷中毒，其次是评价肝脏合成功能，亦有学者在脓毒症、内毒素血症等研究中发现ChE与炎症反应相关，在急性胆管炎患者中可见胆碱酯酶活性降低。本研究旨在探讨降PCT联合ChE对急性胆管炎诊断潜在的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集天津市南开医院2016年1月—2017年5月临床表现为寒战发热、腹痛的患者214例，其中急性胆管炎108例，男51例，女57例；平均年龄（74.3±12.6）岁。其他部位感染106例作为对照组，男64例，女42例；平均年龄（71.5±10.4）岁。急性胆管炎组根据病情程度分为3级，轻度51例，中度32例，重度25例。入院次日检测患者的PCT、白细胞（WBC）、中性粒细胞（Neu）、C反应蛋白（CRP）、ChE、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）等，并对结果进行统计。

1.2 分级与纳入标准 参照急性胆管炎严重程度分级标准[4]和诊断标准[5]。

1.3 PCT检测 采用酶联免疫荧光技术，在全自动荧光免疫分析系统VIDAS对血清中降钙素原进行定量检测。试剂由梅里埃诊断公司生产。

1.4 血清ChE用丁酰硫代胆碱法测定 ALT、GGT、ALP采用速率法检测，ALB、TBIL、DBIL采用终点法检测，CRP采用免疫比浊法测定。均在ADVIA2400全自动生化分析仪上检测，试剂购自天津泰德合众生物发展有限公司。

1.5 WBC和Neu百分比检测 在室间质评合格情况下，应用Sysmex血细胞分析仪行流体动力学聚焦方法检测。

1.6 统计学分析 对资料进行分组，急性胆管炎组为研究组，腹部其他部位感染为对照组。对两组检测数据作ROC曲线，比较两组的PCT和ChE的差异性，比较急性胆管炎组不同程度病情的PCT和ChE的差异性。

所有统计数据均使用SPSS 20.0统计软件进行分析；正态分布资料：计量资料用均数±标准差（）表示，差异性用t检验；非正态分布资料：计量资料百分位数[P50(P25 P75)]表示，差异性比较用Mann-Whitney（U）非参数检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义，对PCT和ChE联合诊断经Logistic回归分析后做ROC曲线。

2 结果

2.1 检测指标对急性胆管炎诊断的价值 对检测项目做ROC曲线，对其曲线下面积(AUC)、敏感度和特异性做比较。结果表明，PCT和ChE的曲线下面积最大，分别为0.921和0.901，且PCT的特异性最大，ChE的敏感度最大。见表1。

表1 研究组各检测指标ROC曲线下面积比较

2.2 研究组和对照组PCT和ChE比较 研究组和对照组相比PCT浓度较高而ChE的活性较低，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组和对照组的PCT和ChE差异性比较（）

表2 研究组和对照组的PCT和ChE差异性比较（）

组别 PCT (ng/mL) ChE (U/L)研究组（n=108） 3.36 4821±1860对照组（n=106） 0.21 5459±1968 P 0.001 0.016

2.3 PCT和ChE联合诊断ROC曲线 PCT和ChE联合对急性胆管炎诊断的AUC为0.936，高于单独诊断（PCT: 0.921, ChE: 0.901），临界值时的PCT为0.47，ChE为4774。此时的敏感度为0.926，特异性为0.83。见图1。统计结果见表3。

2.4 急性胆管炎不同分级的PCT和ChE比较 PCT浓度随病情严重程度而增加，ChE活性随病情的严重程度而降低，且PCT和ChE在急性胆管炎轻、中、重度患者中差异有统计学意义。见表4。

图1 PCT和ChE联合诊断ROC曲线

表3 PCT和ChE联合诊断AUC分析

表4 急性胆管炎患者不同分级下PCT和ChE的比较（）

表4 急性胆管炎患者不同分级下PCT和ChE的比较（）

注：P1，轻度组和中度组比；P2，轻度组和重度组比；P3，中度组和重度组比

分级 PCT (ng/mL) ChE (U/L)轻度（n=51） 2.62 4614.31±982.24中度（n=32） 9.12 4207.59±625.97重度（n=25） 17.49 3240.29±999.42 P1 0.001 0.030 P2 0.000 0.000 P3 0.026 0.000

3 讨论

临床上急性胆管炎是常见的急腹症之一，是一种因胆道淤积及细菌感染而导致的炎症反应，因病情进展较快，需要给予及时的诊断及病情评估，并根据病情进展严重程度采取相应的临床治疗手段[6]。

在无胆道支架置入的急性胆管炎患者中，引起胆道梗阻的常见原因为胆道结石、胆道良性狭窄及胆道恶性肿瘤。据统计，约有10%～20%的胆管结石患者会有腹痛症状，其中约有0.2%会发展为急性胆管炎。在引起胆道梗阻的原因中，胆道结石占28%～70%、胆道良性狭窄占5%～28%、胆道恶性肿瘤占10%～57%[7]。另外，急性胆管炎还可以因为胆道的侵入性治疗而发生，如内镜下逆行膊胆管造影、恶性胆道梗阻的支架置入等。

当胆道内仅有细菌感染而无胆管结石时，不会发生急性胆管炎。正常胆道内的压力为7～14 cmH2O，当胆道梗阻时，胆道内压力会逐渐上升。当胆道内压力水平大于20 cmH2O时，即可使进入胆道内的细菌逆行，并可导致肝内胆管细小分支通透性增加，机体免疫功能降低，细菌可进入血液或淋巴系统，也可进入胆管内。

PCT由甲状旁腺C细胞分泌的一种多肽激素，是血清降钙素的前体物质，由1000多个氨基酸组成。在正常生理状态下血清中PCT浓度较低的，一般小于0.05 ng/mL，半衰期为1 d[8]。在病理状态下，由于受细菌毒素和炎性细胞因子，如TNF、IL-6等多种因素的调节，PCT的浓度会升高[9]。血清PCT在由内毒素造成的脓毒血症出现以后2～3 h后即可升高，6～8 h迅速升高，受到细菌毒素刺激时由实质细胞释放前降钙素，从而导致血清中PCT浓度升高[10]。血清PCT浓度明显升高主要出现在细菌感染、真菌感染、寄生虫感染等感染性疾病中，MODS也会出现显著升高，而病毒感染不会引起血清PCT升高，非感染性疾病比如自身免疫疾病和过敏等也不会引起PCT升高。目前临床上多通过检测血清中PCT的含量来评价脓毒症、菌血症和SIRS等感染性疾病的严重程度[11]。吕云霄等[4]的研究显示，血清中PCT的浓度不受细菌种类的影响，而且PCT可用于评价急性胆管炎的严重程度。有文献报道[12]，PCT在脓毒症诊断及预后判断方面优于WBC及CRP。

ChE可以催化酰基胆碱水解，故又称酰基胆碱水解酶。胆碱酯酶分两种，一种叫作真性胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶，存在于中枢神经灰质和交感神经节等处，主要生理作用是水解乙酰胆碱。另一种称为假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶，人体血清中主要是这种酶，多由肝细胞产生，亦可由肠系膜产生，常用于评价有机磷中毒，也可对肝功能进行评价。在严重肝功能损害和有机磷中毒时血清ChE水平明显降低，目前临床广泛用于判断肝胆疾病和有机磷中毒严重程度和预后[13]。马鹏等[14]研究证实，急性重症胆管炎患者和健康者相比，血清ChE活性明显降低，是一项评价肝脏合成功能受损的有用指标，ChE活性变化与患者感染相关。ChE活性对于急性胆管炎病情的严重程度和预后亦有作用。急性胆管炎患者血清胆碱酯酶活性降低可能有两方面原因，一是由于肝脏受损，肝细胞不能很好的合成ChE，从而导致血清中ChE活性降低，同时机体会进行高分解代谢，消耗大量的ChE。二是机体的代偿性抗炎效应加强，ChE活性下调，使体内乙酰胆碱浓度增加，乙酰胆碱与巨噬细胞和其他分泌细胞因子细胞表面的α7烟碱型乙酰胆碱受体相互作用，抑制致炎细胞因子的合成与释放，以此来增强抗炎效应[15]。邹易非等[16]认为，在脓毒症患者血清中ChE活性明显降低，由于感染、脏器血液灌注不足等原因，危重症病人体内ChE合成受到抑制，感染持续时间越长，ChE合成受到的抑制程度越深，血清中ChE的活性也会越低。故临床上血清ChE活性水平可以对感染、脓毒症及肝损伤等病情程度和预后进行判断。

本研究显示，在对各项常见检测指标做ROC曲线后，PCT和ChE的曲线下面积最大，分别为0.921和0.901。这两项检测指标对急性胆管炎的诊断有较高的价值，而且PCT有最好的特异性（0.943），ChE有最好的敏感度（0.861）。PCT相对与WBC、CRP、Neu等反映炎症的指标相比，其灵敏度和特异性都相对较高，是反映细菌感染的较为灵敏的一项检测指标。ChE相对与ALB、ALP、ALT、GGT、TBIL、DBIL等其反映肝功能损伤的指标相比，其曲线下面积较大，有较高的诊断价值，而且敏感性最大，但ChE特异性（0.830）比GGT特异性（0.925）低，是反映肝功能损伤的较为敏感的指标。通过对PCT和ChE做Logistic回归分析后，对其预测概率做ROC曲线，发现PCT和ChE联合检测对急性胆管炎有较高的诊断价值，其曲线下面积为0.936，大于单独诊断时曲线下面积。取尤登指数最大时的点为临界点，此时的敏感度为0.926，特异性为0.83，此时的PCT浓度为0.47 ng/mL，ChE活性为4774 U/L。PCT和ChE联合检测更能对急性胆管炎做出诊断。与腹部其他部位感染相比，急性胆管炎患者的PCT浓度会显著升高而ChE的活性会明显下降，差异性显著（P＜0.05）。Z检验分析表明，联合检测组AUC和单项检测组（PCT、ChE）AUC比较，差别均有统计学意义。

急性胆管炎时，胆道内发生细菌感染，细菌或毒素经胆汁进入血液引起炎症刺激，使PCT在血清中的含量明显升高。血清ChE活性减低的原因可能是由于感染细菌及其毒素激活中性粒细胞释放细胞活素、脂类代谢产物、蛋白酶等物质对肝脏合成ChE产生抑制，导致肝脏不能正常合成ChE。对不同病情的急性胆管炎患者的PCT和ChE比较，显示PCT浓度会随着病情的严重程度而逐渐增加，ChE的活性会随着病情的加重而逐渐降低，可以根据PCT浓度和ChE活性对急性胆管炎的危重程度做一个初步判断，对于临床急性胆管炎的早期诊断及治疗或者改善预后都有重大的临床意义。