儿童先天性胆碱酯酶缺乏症1例

杨方璇，朱晓萍

（1.贵州省医科大学附属医院儿科，贵州 贵阳；2.贵州医科大学附属医院贵州省儿童医学中心，贵州 贵阳）

0 引言

患儿以“胆碱酯酶降低原因”收治入院，入院后从最常见引起胆碱酯酶降低的疾病，有机磷中毒和感染入手。通过继续观察患儿临床表现、碘解磷定诊断性治疗及实验室检查结果均不支持。最后通过基因检测证明为先天性丁酰胆碱酯酶缺乏，BuCHE（NM_000055）基因复合杂合突变。

1 病例资料

男性患儿，7岁，因“发现胆碱酯酶异常4天”于2019年1月入院。患儿因腹泻、发热，就诊当地医院行肝功能检查，结果提示：胆碱酯酶12 U/L。其后连续两日复查胆碱酯酶分别为 5 U/L、4 U/L，后转诊我院进一步治疗。入院后查体：体重23kg，身高 126cm，生命体征平稳，心肺腹及神经系统查体未见明显异常。未见有机磷中毒临床表现。家属提供有空气清新剂接触史，接触时间长、接触程度弱，否认毒物接触史。入院后行肝功能检查提示：胆碱酯酶171.00 U/L。完善血、尿、便常规、超敏C-反应蛋白、肝炎甲乙丙丁戊、心肌酶全套、心肌标志物等及心电图检查未见明显异常。予碘解磷定诊断性治疗后，复查胆碱酯酶未见上升。再次追问病史，患儿家属提供，2017年9月行“腺样体摘除术”时曾行肝功能检查，胆碱酯酶为 216 U/L。由此考虑引起胆碱酯酶低原因为先天遗传性，后行患儿父母及患儿丁酰胆碱酯酶（Butyrylcholineesterase，BuChE）基因检测，结果如下：

BuCHE(NM_000055)

2 讨论

胆碱酯酶在体内以多种同工酶形式存在，一般可分为两种：即乙酰胆碱酯酶或真性胆碱酯酶（Acetylcholine，AChE），丁酰胆碱酯酶或假性胆碱酯酶。主要通过水解底物速度、水解底物的专一性、组织内分布特点和对抑制物灵敏度等方面区分。

AChE是生物神经传导活动中的一种关键性的酶，主要存在于大脑及骨骼肌中。在胆碱能突触间隙，通过水解从乙酰胆碱受体分离和释放出来的乙酰胆碱为乙酸和胆碱，从而终止神经冲动的传递[1]。BuChE在人体内广泛分布，主要分布于血清及肝脏中，是血清中胆碱酯酶的主要来源，少量存在于脑组织和肌肉组织中。BuChE生理功能尚未明确，在体内代谢作用主要水解各种不同的胆碱酯生成胆碱与羧酸，分解ACh的能力弱，但在水解酯类局部麻醉药、肌肉松弛药、和对对氨基苯甲酸及其衍生物起重要作用[2]。

胆碱酯酶是一类丝氨酸水解酶，是由肝脏合成的糖蛋白。参与构成人体血浆中胆碱酯酶的主要是BuChE，极少部分由AChE构成。临床中，主要通过监测血清中BuChE的变化来反映疾病的状态。严重细菌感染后乙酰胆碱水平会明显下降[3]。病情越重，器官损伤越严重，乙酰胆碱水平降低的程度越高。有研究表明，测定体内胆碱酯酶水平对危重症疾病病情的识别及预后均有判断作用[4]。在疾病过程中，胆碱酯酶降低是一种机体自我保护，通过胆碱酯酶的降低以有效地阻止炎症因子的产生[5]。临床上，使用皮质醇、吗啡、巴比妥、奎宁等药物也会造成血清胆碱酯酶活性下降，造成体内乙酰胆碱大量堆积，而产生烟碱样、毒蕈样等胆碱过剩的中毒症状[6]。遗传性BuChE缺乏是常染色体遗传。人血清BuChE基因组位于3号染色体（3q26.1-q26.2），为单拷贝基因，由四个外显子和三个内含子组成。四个外显子中，2、3、4外显子含有编码序列[7]。近年来BuChE及其多态性的研究，主要围绕在遗传性BuChE的缺乏及BuChE-K变异[8]。

BuChE的测定广泛应用于临床，是监测肝功能和有机磷杀虫剂中毒的常用指标。随着临床应用的研究不断深入，在各个领域有了拓展。研究表明，肝癌、肝硬化等疾病造成的肝纤维组织大量增生及肝细胞严重破坏的现象，会降低血清胆碱酯酶的活性。通过监测血清胆碱酯酶活性，可以判断肝纤维化及肝实质细胞损害的程度[9]，且该酶出现下降的时间较临床上常用检测肝功能受损指标的白蛋白更早[10]。近年来，BuChE在神经性疾病领域的研究和应用越来越广阔。在阿尔茨海默病的发病与进展过程中，丁酰胆碱酯酶的含量、活性和表达部位均有所改变，增殖的神经胶质细胞可以分泌丁酰胆碱酯酶，且丁酰胆碱酯酶是阿尔茨海默病的典型病理改变β-淀粉样蛋白沉积的重要环节[11]。Sultan Darvesh等证明了多发性硬化症与BuChE活性变化密切相关[12]。通过对精神分裂症患者血清BuChE活性水平监测，表明精神分裂症患者的血浆BuChE水平比健康人群明显升高[13]。此外，BuChE在恶性肿瘤性疾病的诊治方面也有重要意义。近年来许多国内外研究显示BuChE降低与某些恶性肿瘤有明显负相关关系。急性白血病患儿初诊期BuChE水平明显下降，而完全缓解期与正常对照人群无明显差异[14]。血清BuChE活性在前列腺癌及发生骨转移后均比正常对照组明显降低[15]。其活性与恶性肿瘤的发生、病情发展、转移和预后关系密切[16-18]。

通过本例报告，胆碱酯酶降低病因多为肝功能损害、有机磷中毒，先天性胆碱脂酶缺乏症临床极少见，通过相应的检查仍不能明确诊断时，临床医生应拓宽诊治思路，考虑到先天性原因，避免误诊误治。此外，胆碱酯酶的缺乏是导致全麻手术过程中使用麻醉药物后发生呼吸暂停时间延长的重要原因。在行全麻手术前应常规行肝功能检测，如遇胆碱酯酶极度降低者，应考虑先天性原因，避免因胆碱酯酶缺乏导致全麻手术后呼吸暂停时间延长，导致医疗风险。