Top-Closure皮肤牵张闭合器治疗慢性不愈创面40例

王 刚，李梦虎，卜寒梅，刘振斌，武海阔

目前，慢性创面的高发病率、愈合困难、高医疗费、甚至严重者造成残疾等已经成为一大难题，治疗方法分为手术及非手术，但治疗时间长、费用大、存在感染及瘢痕增生等弊端。本文搜集天津中医药大学第一附属医院2017年6月—2017年12月40例慢性不愈疮面患者，利用Top-Closure皮肤牵张闭合器辅助治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：25岁≤年龄≤65岁；性别不限；根据《慢性伤口诊疗指导意见》（2011版）[1]慢性伤口的概况及定义，选择以下类型的伤口：糖尿病足溃疡、创伤性溃疡、压疮、术后创面张力较大并且难以一期愈合的创面；签署知情同意书。

排除标准：严重肝肾功能不全；有恶性肿瘤、免疫性疾病、低蛋白血症(血清白蛋白小于30 g/L)；妊娠、哺乳期妇女；特异性感染伤口( 结核、破伤风、真菌等)；合并创面严重感染或恶变；其他严重疾病不适于本研究者。

本组共40例，其中糖尿病足溃疡10例，创伤性溃疡10例，压疮10例，术后10例。其中女性15例，男性25例，平均年龄（56.0±8.8）岁，平均病程（3.8±1.1）年，平均溃疡面积（60.8±22.6）cm2。

1.2 治疗方法 手术后较大面积难愈合清洁创面，术后直接使用Top-Closure皮肤牵张闭合器。糖尿病足溃疡、创伤性溃疡、压疮，若创面处于祛腐期阶段，侵及筋膜、肌腱、骨组织，以及大量坏死腐肉组织难以脱落或引流不畅者，通过祛腐清创术达到减压、通畅引流，尽量保护不健康但尚未失活组织。若创面处于祛腐或生肌期早期，创面坏死组织及腐肉较少、组织较软化但难以脱落者，或患者生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受者，采用中医蚕食清创术[2]，清除已经坏死但尚未脱落的组织。待坏死组织基本清除，统一使用Top-Closure皮肤牵张闭合器。多数慢性不愈创面患者有不同程度感染，依据药敏试验结果选用敏感的抗生素。

Top-Closure皮肤牵张闭合器的使用采用Topaz等[3]的方法，将牵张闭合器根据固定处的皮肤弧度，将粘贴板进行适当的弯折，以便更好地贴合皮肤表面。将两块粘贴板底部胶纸去除，相向粘贴至创面两侧皮肤。粘贴板锁扣部位的板边距离伤口边缘0.5～1cm，粘贴固定，使用皮肤缝合器加固粘贴板，调整牵张条的松紧度。每天对创面局部清洁换药，根据创面变化调整Top-Closure皮肤牵张闭合器牵张条的松紧度。治疗时间30 d。

1.3 评价指标 （1）创面愈合率＝（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。（2）创面愈合时间为从用药起，到创面完全上皮化所需时间。（3）创面愈合速度（单位：cm2/d）=(前1次创面面积-本次创面面积)/第1次至最后1次观测间隔时间。治疗开始、结束，各测1次。溃疡面积（cm2）计算方法采用Image ProPlus电脑图文报告分析系统。

疗效判定参照行业标准制定。临床痊愈：创面完全愈合。显效：创面愈合率≥70%。有效：创面愈合率＜70%或≥30%。无效：创面愈合率＜30%，甚至扩大。

2 结果

40例中痊愈33例，显效4例，有效2例，无效1例。总有效率97.5%，平均创面愈合率93.1%。1个月内痊愈33例，愈合时间14～28 d，平均（22.0±5.1）d。愈合速度 0.4～6.0 cm2/d，平均（2.7±1.3）cm2/d。典型病例治疗前后创面见图1～图3。

图1 右小腿窦道行切开清创术

图2 术后使用4组Top-Closure皮肤牵张闭合器渐进性闭合伤口

图 3 术后第24 d，拆除Top-Closure皮肤牵张闭合器，创面愈合良好

3 讨论

伤口愈合学会对于慢性伤口的定义为，一个无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口[4]。根据慢性伤口诊疗指导意见（2011版）[1]，将慢性伤口划分为静脉溃疡、动脉性溃疡、糖尿病足溃疡、创伤性溃疡、压疮五类常见的类型。影响伤口愈合的因素复杂多样，既有全身性的，也有局部的因素。

有文章报道，全球每年用于伤口护理的费用高达130～150亿美元。Apelqvist等[5]提出，糖尿病足溃疡患者因为长久需要住院治疗、康复、家庭服务和社会服务等，这些方面的花费和因为溃疡截肢的花销基本持平。因此，如果可以改善促进慢性伤口的愈合速度，会在很大程度上减少的费用，充分利用社会医疗资源。

目前修复慢性伤口的主要方式有负压创面治疗技术、干细胞移植治疗技术、新型生物敷料换药技术、皮肤牵张闭合系统治疗等。国内学者李靖等[6]报道给予治疗组负压创面治疗技术后4 d和8 d，与对照组只进行简单纱布包扎相比较，负压创面治疗技术创面肉芽组织含量分别增加了52%和29% 。但是负压引流治疗需要频繁的更换敷料，引流管容易被堵塞继发感染。此外，对于干细胞移植治疗技术，一项纳入24例下肢不愈合患者的随机对照临床研究表明，在肌内注射骨髓间充质干细胞的同时向伤口局部移植干细胞，12周后疼痛感明显减轻，伤口面积减少[7]。但是目前对于此治疗技术存在伦理方面的争议。Opasanon 等[8]报道将海藻酸银敷料应用局部烧伤患者，结果发现实验组伤口愈合时间（7±3）d；对照组（14±4）d；明显缩短烫伤患者伤口愈合时间，加速创面的愈合。 但据统计，目前临床上使用的伤口敷料已超过2400种[9]，如何根据患者伤口情况来选择合适的敷料，是临床医务人员经常面临的难题。

皮肤牵张闭合系统（Top-closure）由以色列西勒雅法医学中心 Moris Topaz发明，其机理主要针对皮肤具有机械伸展性、固有弹性、化学伸展性、生物伸展性等潜在延展特性[10]。通过对皮肤进行牵张，使皮肤表面产生张力，从而产生机械性的蠕变，以及牵拉后细胞间隙增宽、形态被拉长均是皮肤延展的主要来源。在皮肤被持续外力牵拉后，短期内可伸展超过正常，使伤口周围的皮肤在短期内向创面中央靠拢，通过调节牵张条的松紧程度可以使创面渐进式的缩小，短期内迅速闭合创面。Topaz等国内外的团队在临床观察中发现，Top-Closure皮肤牵张闭合器应用在体表复杂组织缺损创面修复重建中取得了令人满意的效果，明显缩短的创面的愈合时间[11-12]。

本研究中，40例复杂创面修复借助Top-Closure皮肤牵张闭合器，明显降低了住院时间，减轻了患者的痛苦，得到了满意的治疗效果，临床痊愈33例，显效4例，有效2例，无效1例；临床痊愈率82.5%，显效率92.5%，总有效率97.5%。相比较于其他皮肤缺损修复方法，Top-Closure皮肤牵张闭合器具有以下特点：（1）渐进性地牵拉，可以保护和辅助创面闭合。（2）方法独特，侵入性或非侵入性固定。（3）多矢量的皮肤组织牵张。（4）减少了缝线对组织的切割作用，均匀的分布应力。（5）技术操作简单快捷。（6）病人活动不受限制，痛苦小。（9）愈合效果优于植皮与皮瓣术，功能恢复快。(10)减少病人手术次数、住院费用，缩短了住院周期。（11）对于组织皮肤较少的部位，例如手腕、足踝、肘膝部不适用。

Top-Closure皮肤牵张闭合器可以明显缩短复杂创面的愈合时间，临床效果满意。但是，使用Top-Closure皮肤牵张闭合器可能造成局部健康皮肤产生压迫性溃疡，需要及时根据伤口情况调节牵张条的松紧程度。如何减少牵张过程中对健康皮肤的损害，是值得进一步研讨的方向。