不同体重指数对经皮肾镜碎石取石术疗效的影响

谢旻君 ，温忠霖 ，潘 俊，王树声

随着人们生活方式与饮食结构的改变，肥胖者日益增多。随着体重指数（body mass index ，BMI）的增加，患心血管疾病、恶性肿瘤、代谢紊乱的风险也随着增加[1]。此外，肥胖和超重被证实增加肾结石的风险[2-3]。研究表明，肥胖是手术和麻醉并发症发生的独立危险因素，并发症包括血栓栓塞性事件、肺不张和伤口感染等[4-5]。肾结石手术治疗的方式有多种，其中经皮肾镜碎石取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）具有一定的优势，尤其是对于大于2 cm的结石。目前，有很多学者研究PCNL在肥胖患者中的有效性与安全性，但是存在病例少、研究结果不一等局限性[2-3]。本研究采用回顾性分析，收集2013年1月—2017年6月我院行PCNL治疗的患者，根据不同的BMI进行分组，探讨不同的BMI对PCNL术后结局指标的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共389例，根据中华人民共和国卫生部疾病控制司编写的《中国成人超重与肥胖症预防控制指南》中国成人超重与肥胖症的标准，进行如下分组：轻体重组（BMl＜18.5）22例；正常体重组(18.5＜BMl＜24)198例；超重组（24≦BMI＜27.9）139例；肥胖组（BMI≧28）30例。4组一般资料进卡方检验或t检验，组间差异无统计学意义见表1。排除标准：（1）双侧肾结石行双侧PCNL；（2）术中行双通道或多通道碎石；（3）再发或残余肾结石行手术治疗者，反复多次手术取第1次手术情况；（4）严重的躯干畸形，如严重的胸廓畸形，脊柱侧弯；（5）心肺功能不全者。

1.2 手术方法 按照标准实施PCNL 麻醉后取截石位，22F膀胱镜进入膀胱，寻找患侧输尿管口，逆行留置虎尾导管1根。退镜，留置尿管并固定虎尾导管。取俯卧位，B超定位引导穿刺入目标盏。经穿刺针置入穿刺导丝，以导丝为引导，用筋膜扩张器渐大扩张至24F扩张器可通过。留置鞘管，建立工作通道，置入20F肾镜。使用EMS碎石清石系统，将结石击碎并吸出体外。检查未见结石残余，退镜，留置20F肾造瘘管1根。

1.3 观察指标 观察手术时间、术后血红蛋白值、结石清除率、术后住院时长以及并发症发生情况。（1）结石清除率。采用术后与术前腹部平片比较（结石直径小于4 mm视为完全清除）[6]。（2）采用术后并发症Clavien-Dindo系统分级[7]。I级：常见原因导致的不需要药物、手术、内镜及放射干预的临床症状，允许适当的治疗，包括止吐药、解热药、镇痛药、利尿药、电解质类及物理治疗，也包括床边切开感染的切口。II级：需要除I级干预药物以外的药物治疗，包括输血和全肠外营养。III级：需要手术、内镜及放射干预。 IIIa级：不需要在基础麻醉下进行的干预措施。IIIb级：需要在基础麻醉下进行的干预措施。IV级：威胁生命的并发症，包括中枢神经系统并发症，需要进入ICU治疗。IVa级：单器官功能障碍（包括透析）。IVb级：多器官功能障碍。V级：死亡。

表1 4组患者一般资料比较

1.4 统计方法 运用SPSS19.0软件进行分析。计量资料（如年龄、病程、量表测量值等）采± s 表示，组内比较采用配对t检验（或配对符号秩和检验），组间比较采用方差分析[非正态分布且方差不齐采用秩和检验（Kruskal-Wallis）]，组间两两比较采用LSD-t检验法。计数资料采用构成比、率表示，总有效率组间比较采用卡方检验（或Fisher精确概率法）。组间构成比比较采用2×C表或3×C表卡方检验。统计检验采用双侧检验，差异显著性水平为α=0.05。

2 结果

2.1 手术指标 其中术后住院时长和术后血红蛋白值数据满足方差齐性（P ＞0.05），呈近似正态分布，采用单因素方差分析统计方法，结果显示4组术后住院时长和术后血红蛋白比较，两两比较，差异无统计学意义。

手术时间经方差齐性检验显示方差不齐（P＜0.05），其数值经余弦函数转换后符合正态分布，满足方差齐性，采用单因素方差分析。结果显示轻体重组、正常体重组和超重组比较，差别均有统计学差异（P值分别为0.015、0.001）；轻体重组、正常体重组和肥胖组比较，差别均有统计学差异（P值分别为0.006、0.002）；轻体重组与正常体重组比较，差异无统计学意义。提示轻体重组、正常体重组手术时间均比超体重组和肥胖要短。见表2、3。

表2 方差齐性检验

表3 4组患者手术时间术后住院时长及血红蛋白比较（n，± s ）

表3 4组患者手术时间术后住院时长及血红蛋白比较（n，± s ）

注：与超重组比较，aP ＜0.05；与肥胖组比较，bP ＜0.05。

指标 轻体重组（n=22） 正常体重组（n=198） 超重组（n=139）肥胖组（n=30） F值 P值术后住院时长（d） 7.0±1.9 7.5±2.3 7.1±2.0 7.2±2.1 1.4 0.2术后血红蛋白（g/L） 119.2±7.2 121.4±6.5 122.0±6.5 119.8±6.3 1.8 0.2手术时间（min） 67.2±11.1a、b 72.9±11.9a、b 73.1±15.8 80.7±16.8 6.7 0.0

2.2 结石清除率与手术并发症 4组结石清除率分别为轻体重组68%、正常体重组67%、超重组67%、肥胖组63%，4组比较差异无统计学意义（χ2=0.39，P=0.94）。术后并发症根据clavien-Dindo分级系统，4组比较差异无统计学意义（χ2=17.15，P=0.14）。见表 4、5。

表4 四组患者结石清除率比较（n，%）

表5 4组患者术后并发症比较（n，%）

3 讨论

肥胖作为一种代谢性疾病，可与多种疾病并存。对于外科疾病来说，肥胖增加并发症的发生率以及手术难度。尿路结石成因的研究表明[8]，和正常体重比较，肥胖体质可导致成人和儿童尿石症发病率和复发率的增加。为肥胖患者进行PCNL时，需要特别注意身体移动和定位。举例来说，就体重较大的患者而言，标准俯卧位不仅会造成通气困难，还会影响静脉血流[9]。而侧卧位定位则可以在缓解上述问题的同时，不影响对目标肾盏穿刺通道的选择。近年来，尽管仰卧位定位引起了很多关注，但是没有相关证据表明，仰卧位定位有助于肥胖患者PCNL的进行[10]。

尽管对肥胖患者施行PCNL面临以上种种挑战，来自美国的几项研究表明[11-12]，在充分注意手术对呼吸和循环可能造成的损害的情况下，PCNL对肥胖患者安全而有效。我们的研究结果也表明，PCNL对于不同BMI指数的患者均是安全有效的，该结果与其他4个回顾性研究结果相类似[13-14]。不同BMI患者，结石清除率、术后住院时长、术后血红蛋白以及并发症发生率方面比较，差异均无统计学意义。本研究显示，肥胖组手术时间较其他3组长。可能由于肥胖患者皮下、肾周脂肪较正常体重者厚，增加了皮肾穿刺和通道建立的难度。通道过长，会使肾镜摆动幅度受到更多限制，增加了探查肾盂、肾盏和寻找结石的难度。该结果与国内报道相类似[15]。

本研究存在不足之处，各组间样本量差异比较大，但是本文所用样本，是根据近年来本院行PCNL术的病人真实情况收集，实验数据真实可靠，其中正常体重组和超重组占比较大，而轻体重组和肥胖患者占比较小，为了减少各组再次抽样后抽样误差以及统计错误风险的增加，本文采用真实资料列示，当前所选统计方法P值的计算都根据“统计量”和“自由度”这二维信息，而它们均考虑到两组的样本量，故根据此统计方法所得的统计判断不会被样本量的差别而受到影响。另外，本研究缺乏超级肥胖患者数据，例如BMI＞50的患者。有待进一步深入研究，明确PCNL术对超级肥胖患者的安全性和有效性。