负压吸引联合钉皮器在腹部外科中的应用

杨 东，王紫括，吴易锋，孙广革

随着微创时代的到来，腹腔镜技术在结直肠外科中得到越来越广泛的应用，虽然应用腹腔镜技术能明显减小腹部切口，但仍需要一个5 cm左右的切口来取出手术标本，而对于绝大多数条件有限的基层医院及腹腔镜技术不成熟的医生而言，开腹行结直肠癌根治术仍是主要选择，并且，随着直肠癌术中行预防性造口的病人越来越多，二次手术行造口还纳时也面临着关闭腹部大切口的问题，对于这种结直肠外科中的II类或III类切口，如何确保切口1期甲级愈合仍然是临床上一个不容忽视的问题。切口的缝合技术是影响愈合的主要因素，比较理想的关腹方法应该简单、快捷、安全、经济、有效，传统的切口缝合方法强调“逐层关闭切口、不留死腔”[1-2]。诸多临床试验报道，皮下脂肪层的缝合对切口愈合的意义不大，甚至增大了切口愈合不良的风险[3-4]。目前国内主要采用切口分层缝合不留死腔、皮肤丝线间断缝合的方法。本研究采用关闭前鞘或白线后皮下留置真空负压吸引器、钉皮器直接钉合皮肤的方法，回顾性分析了2016年1月—2017年12月肛肠外科结直肠癌手术病例513例，评估该方法在腹部外科中应用的安全性和有效性，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据关腹方式的不同将513例病人分为两组，观察组261例，其中结肠癌根治术48例、直肠癌根治术142例、直肠癌术后回肠造口还纳术71例；对照组252例，其中结肠癌根治术45例、直肠癌根治术126例、直肠癌术后回肠造口还纳术81例；两组患者的一般情况及临床特征经同质性检验，差异无统计学意义（P＞0.05），即两组样本来自的总体的临床特征结构相同，故两组样本具有可比性（表1）。所有病人术前均签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征比较

1.2 手术方法 所有患者均在全麻下由高年资主治以上级别医生完成关腹手术。对照组：使用传统关腹方法，丝线间断分层缝合腹膜、腹直肌前后鞘或白线后生理盐水冲洗，3-0丝线间断缝合皮下组织及皮肤。观察组：腹膜、腹直肌前后鞘或白线关闭方法同对照组，生理盐水冲洗切口后皮下留置引流管，将引流管自切口一端皮肤刺口引出固定，外接真空负压吸引器，钉皮器直接钉合皮肤。术后两组患者均使用腹带包扎，术后48 h均预防性使用头孢西丁抗感染治疗。

1.3 观察指标 （1）切口并发症（切口感染、脂肪液化、切口裂开、皮下血肿）；（2）住院总费用；（3）切口美观度评价。

1.4 评价标准 切口美观度指标：（1）切口平整，痕迹只有一条细线，针脚处仅有点状瘢痕为美观；（2）切口不平整，痕迹弯曲，直径超过10 mm，针脚处瘢痕与切口瘢痕连为线状形成“蜈蚣样”瘢痕为不美观[5]。

脂肪液化：（1）术后3～8 d，患者切口有较多黄色液体外渗，换药检查切口敷料上有较多黄色渗液，按压皮下则渗出更多；（2）切口愈合不良，切缘尚平整，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴；（3）切口无红肿、压痛等表现；（4）渗液涂片镜检，可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。

切口感染：根据“卫生部医院感染诊断标准”[6]，以下条件具备之一即可确诊：（1）切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物； （2）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物可伴有发热≥38℃，局部有压痛；（3）深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液；（4）再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据；（5）病原学诊断依据-分泌物培养阳性；（6）临床医师诊断的切口感染。（以上标准需排除脂肪液化）。

切口裂开：包括切口完全裂开和不完全裂开，前者指切口全层裂开，可有肠管及大网膜等腹腔内容物的脱出，后者指切口深层裂开而皮肤缝线保持完整。

皮下血肿：血管中的血液由于各种异常原因渗出血管外，积聚在皮肤内及皮肤下，形成局部隆起或有波动感者，直径大于10 mm的定义为皮下血肿。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计学处理。选取α=0.05检验水准，所有分类资料均用率表示，使用χ2检验或连续矫正χ2检验，计量资料用（± s，表示，选用t检验或t’检验，非正态分布资料使用秩和检验,用中位数M表示。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。两组患者随访半年，均未出现切口疝及窦道形成。对照组发生切口并发症共33例，其中脂肪液化21例、切口感染9例、切口裂开3例；观察组发生切口并发症共3例，其中由于吻合口漏引起切口感染1例、术前合并脐疝引起感染1例、切口裂开1例，观察期内无死亡病例。观察组与对照组相比切口并发症发生率（1.1% vs 13.1% ，P＜0.05）差异有统计学意义，观察组低于对照组。术后切口美观度比较，，观察组优于对照组(4.6% vs 15.9%, P＜0.05)。观察组与对照组总费用（5.7万元 vs 5.6万元，P＞0.05）无明显统计学差异。详见表2。

表2 两组患者的观察指标对比

3 讨论

关腹技巧一直是外科普遍关注的问题，虽然目前腹腔镜手术已经成为结直肠外科的主流，然而我们依然无法避免需要关闭各种各样的腹部切口，一旦出现切口并发症，就会给病人造成身体、精神、经济上的负担，影响医院床位周转，严重时甚至出现医患纠纷，故如何使切口一期愈合，仍是一个不容忽视的问题。理想的关腹方法应该既简便、快捷、有效，同时又能最大程度地避免各种切口并发症[7]。

目前临床多数仍采用传统的缝合方式，其主要观点认为：分层缝合可使切口对合良好，利于切口愈合；皮下缝合后，能消除死腔，减少皮下积液及感染的发生；脂肪层缝合后，起到压迫止血的作用，防止皮下血肿[2,8]。但是，皮下脂肪层缝合后，线结处压力过高，尤其是缝线过紧时，由于缝线对组织的切割作用，会影响局部脂肪组织血供，导致局部缺血缺氧，出现组织坏死、脂肪液化，脂肪液化渗出后，导致切口局部压力进一步增高，进一步加重了脂肪组织的缺血缺氧，恶性循环，继而脂肪液化的程度再次被加重，液化脂肪是细菌天然的培养基，继而出现切口感染。而且，一旦切口感染，由于机体异物排斥产生的炎症反应，脂肪层中的缝线和线结进一步阻碍了切口的愈合。

手术之后，由于皮肤受损，天然的抗感染屏障被摧毁，切口的愈合完全依赖于局部组织微环境的抗感染能力。切口抗感染主要依赖于中性粒细胞提供的非特异性免疫，在这个过程中，中性粒细胞的吞噬作用及胞内融菌作用占主导地位。而以上两个作用，都依赖于局部组织有较高氧分压的存在，因为氧是启动吞噬作用的关键物质，故吞噬细胞的活性由氧浓度来决定。动物及人体试验都表明，局部较高的氧分压依赖于局部充足的血液灌注量[9]。当缝合脂肪后，由于缝线的切割局部小血管，使局部微循环缺血，局部氧分压下降，损害了局部抗感染的能力。中性粒细胞杀灭病原体后，消耗了大量的氧，局部缺氧程度进一步加深，抗感染能力进一步减弱。并且，局部血液循环障碍，使预防使用的抗生素难以达到损伤部位，更加阻碍了切口的愈合[10-11]。所以，缝合皮下不但无利，而且有害。

对于传统观点所认为的不缝皮下会增加皮下血肿的风险，Kong等[12]曾利用超声研究术后切口皮下血肿的发生率，结果显示，皮下层的缝合与否，对切口血肿的发生率影响不大。本研究使用了皮下负压引流，这项措施起到通过负压压迫止血、充分引流、闭合死腔的作用，减少了皮下血肿的发生。对于前鞘的处理，有文献报道[13]，间断缝合腹部切口能够减少术后切口裂开的概率，故本研究两组患者均使用了间断丝线缝合。

不缝合皮下层，不仅降低了切口并发症的发生率，且大大缩短了关腹时间，减少了脂肪的暴露时间，降低了脂肪液化的发生率，同时使手术变得更加简便、快捷。

本研究对于传统方法的改进，不仅在于免缝皮下、负压吸引，且在关闭皮肤时引入一次性皮肤钉合器（俗称“钉皮器”）。与传统的手工缝合皮肤相比，使用钉皮器简便、快捷，能明显缩短关腹时间，同时也能降低发生切口并发症的风险[14-15]。传统丝线缝合皮肤时，丝线需经皮下脂肪层引出，脂肪组织对丝线产生排斥反应，引起纤维结缔组织增生，与丝线发生粘连，导致切口红肿，针眼处结缔组织增生明显，形成“蜈蚣瘢痕”。钉皮器所用的钉针组织相容性好，机体排斥反应轻，降低了术后切口的红肿率，而且由于是机械缝合，钉针排列整齐、边距均匀，避免了丝线缝合的过松或过紧现象，组织血运循环良好，有利于切口愈合，减少了“蜈蚣瘢痕”的形成。本研究结果表明，新方法可以降低切口红肿的发生率，减少“蜈蚣瘢痕”的形成，使切口更加美观。

在术后切口处理方面，观察组于术后第6 d进行第1次换药，同时拔除皮下负压引流管，第2次换药即拆线。而对照组使用传统方法，每2～3 d换药一次，住院期间至少需要换药3～4次，采用新方法能明显减少换药次数，减少了病人的痛苦和花费，同时也降低了医生的工作量。

综上所述，本研究采用的皮下组织免缝合，皮下留置负压引流，钉皮器钉合皮肤的关腹方法，其应用于腹部外科手术时具有安全性可靠、切口并发症发生率低、切口更美观等优点，同时不明显增加病人的经济负担，能获得较好的临床满意度，值得推广。