乳腺黏液腺癌46例临床病理分析

安慧敏，廖谦和，董海霞，李伟华

乳腺黏液腺癌（mucinous breast carcinoma,MBC）又称乳腺黏液癌或胶样癌，是乳腺癌中较为少见的一种类型，发病率占乳腺癌总数的4%[1]。MBC的肿块较局限和边界分明，临床上易误诊为良性病变[2]。本文收集温州医科大学附属第三医院2008年1月—2017年6月收治MBC 46例，对其临床病理特点及预后进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集温州医科大学附属第三医院2008年1月—2017年6月收治MBC 46例，占同期乳腺癌总数1806例的2.55%（本组病例及附带的任何图像已获得病人的知情同意书及相应的伦理许可）。患者均为女性，年龄47～101岁，平均65岁，发病高峰60～73岁。临床表现均因乳房无痛性肿块就诊，病程3个月～10年，平均1年6个月。左乳26例，右乳20例。外上象限31例，外下象限6例，内上象限6例，内下象限3例。肿块单发，大小1.5～4.0 cm，平均2.5 cm。临床术前诊断为乳腺癌8例，其余因乳房包块质地软，境界较清楚而误诊为纤维腺瘤、乳腺囊肿等良性病变。

1.2 手术方法 46例均行手术切除治疗，其中单纯乳房肿块切除术4例，乳癌改良根治术42例。1.3 病理检查 46例中40例经快速冷冻病理检查，6例经常规病理检查。快速冷冻病理切片采用德国Leica1950型恒冷切片机，—20℃以下切片，厚4～6 μm，进行HE染色。剩余肿块组织经4%中性甲醛液固定，常规病理采用石蜡包埋，HE染色，光镜观察。免疫组化标记采用EnVision二步法，所 用 一 抗 有 ER、PR、C-erbB-2、E-cad、CEA、P63、CK5/6、NSE、Ki-67，试剂购自上海长岛生物技术有限公司。

2 结果

2.1 病理结果 乳房肿块多为单发性，大小不一，直径1～10 cm不等，多在2～3 cm，平均直径2.5 cm，质软，界限清楚，无包膜，切面呈灰白色，半透明，黏液样或胶冻状，有的质地较实或硬。镜下可见大量黏液湖中漂浮着小簇状肿瘤细胞，细胞圆形、多角形，边界不清，胞质嗜酸，核呈圆形或卵圆形，深染，呈团块状、条索状或腺管状排列，核分裂不明显（图1）。根据2012年WHO乳腺癌分类[3]，本组46例MBC分单纯型32例（69.6%），混合型14例（30.4%）。14例混合型MBC中13例（92.9%）的混合成分为浸润性导管癌，1例为腺样囊性癌（7.1%）。可见乳腺导管上皮黏液化生-异型增生-癌的过渡形态（图2）。伴有腋窝淋巴结转移6例（13.0%），无淋巴结转移40例（87.0%）。TNM分期：乳癌Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。免疫组化染色E-cad阳性46例（图3），ER阳性32例，PR阳性38例，C-erbB-2阳性10例，CEA阳性16例，NSE阳性8例，P63阳性17例，CK5/6均阴性，Ki-67阳性16例，阳性指数10%～30%。

图1 乳腺黏液腺癌的大量黏液湖和小簇状肿瘤细胞（HE×200）

图2 乳腺导管上皮黏液化生-异型增生-癌的过渡形态（HE×200）

图3 乳腺黏液腺癌中E-cad呈阳性表达（LSAB×400）

2.2 治疗情况 46例接受手术切除治疗，其中单纯乳房肿块切除术4例，乳癌改良根治术42例。术后辅助治疗：4例患者行内分泌治疗，口服三苯氧胺，每次10～20 mg，每日早晚各一次。22例行放、化疗或中药治疗。

2.3 随访结果 46例中34例获随访，随访时间1～10年，平均随访时间6年，随访率73.9%，混合型MBC中2例分别于术后8～18个月出现复发和转移，2例死于其他疾病，30例健在。

3 讨论

3.1 组织发生及发病率 MBC发生于乳腺导管上皮黏液腺化生的基础上，某些致病因素可刺激导管上皮发生黏液化生、异型增生而癌变。本组病例中观察到，导管上皮黏液化生、异型增生和癌的过渡，支持MBC来源于乳腺导管上皮的黏液腺化生。MBC的发病率国内文献报道不尽相同，湖北省湘潭县李来等[2]报道77例，占同期乳腺癌的5.5%。天津市人民医院收治的1896例乳腺癌的病人中MBC 42例，占乳腺癌总数的2%[4]。浙江省湖州市石麒麟等[5]报道23例，占同期乳腺癌的3.92%。上海肿瘤医院余结水等[6]报道23例，占乳腺癌总数的2.6%。浙江省温州医学院金纯等[7]报道35例，占同期乳腺癌的2.37%。南京医科大学附属第一医院郭芸等[8]报道118例，占同期乳腺癌的5.11%。本组MBC占同期乳腺癌总数1806例的2.55%，与文献报道基本相符。

3.2 临床与病理学特点 MBC多见于老年女性，发病年龄较一般乳腺癌晚。临床上多见于近绝经期或绝经后期女性，尤以60岁以上老年妇女更为多见。文献报道中，最大年龄91岁[4]。本组1例为101岁，是目前报道中患者年龄最大者[9]。肿瘤常呈缓慢推进式生长，自觉症状常不明显，待长到一定程度时，患者才就诊，容易误诊为乳腺良性肿瘤和其他病变。MBC肿块大小不等，多数在2～3 cm，质软，界限清楚，无包膜，切面呈半透明黏液样。镜下特征性表现为大量黏液湖中漂浮着团块状、条索状或腺管状排列的肿瘤细胞。混合型MBC中可以混有导管癌、小叶癌或印戒细胞癌成分，本组混合型占30.4%，混合成分主要为导管癌。近年文献报道，在单纯型MBC中存在一种与浸润性微乳头状癌相似的微乳头状结构，含有这种微乳头状结构的单纯型MBC淋巴结转移明显增多，预后较差[10-11]，并认为这种伴有微乳头状结构的MBC可能是浸润性微乳头状癌的一种黏液亚型[12-13]。

3.3 诊断与鉴别诊断 MBC因临床表现无特异性，乳腺肿块较局限，界限清楚，常易误诊为乳腺良性病变，确诊主要依赖于病理组织学检查。免疫组化标记在MBC中常可表达E-cad阳性。本组阳性率为100%，部分病例显示NSE和P63阳性，提示MBC可表达内分泌的特点和肿瘤中存在的肌上皮[5]。病理诊断需与乳腺一些具有黏液潴留的肿块如乳腺黏液性潴留囊肿、乳腺纤维腺瘤黏液变性、乳房隆胸的硅凝胶和乳腺导管癌相鉴别： ⑴乳腺黏液性潴留囊肿。当潴留囊肿的黏液破入乳腺间质时，可引起间质反应，其黏液中无小簇状肿瘤细胞。⑵乳腺纤维腺瘤黏液变性。纤维腺瘤黏液变性病变可见纤维间隔，无黏液腺癌中的小簇状肿瘤细胞，亦无团块状、条索状或腺管状排列的异型细胞团。⑶乳房隆胸后肉芽肿。近年随着美容业的发展，乳房隆胸已成为一种时尚，隆胸注射的硅凝胶可引起肉芽肿病变，形成乳房肿块，临床易与乳腺癌混淆。笔者遇到2例因乳房肿块手术，术中切除肿块送病理检查，肿块切开呈粘冻状，镜下见蓝染的黏液物，乳腺间质可见散在异物巨细胞，怀疑有异物可能。追问患者曾有隆胸注射史，即明确为硅凝胶注射后异物肉芽肿。若对此病史缺乏了解，冷冻病理情况下就有可能将异物巨细胞误诊为分化差的癌细胞。⑷浸润性导管癌。MBC中可混有其他类型的乳腺癌，本组多见的为乳腺浸润性导管癌，后者中无黏液湖出现，而MBC的周围一旦出现浸润性导管癌的成分，就应诊断为MBC的混合型，其与单纯型MBC预后不同。

3.4 治疗与预后 总体上MBC生长缓慢，较少发生转移，预后明显好于其它类型乳腺浸润性癌，而混合型MBC因其含有浸润性导管癌成分，导致淋巴结转移率明显高于单纯型MBC，预后相对较差[14]。治疗主要是手术切除，最常用的是改良乳腺根治术。据文献报道，单纯型MBC的术后5年存活率可达80%～100%[15]，混合型MBC的术后5年生存率为54%[2]。有研究表明，ER、PR阳性的乳腺癌大多对内分泌治疗较为敏感，临床缓解率较高，预后较好，提示ER或PR的阳性率与病人的预后密切相关[16]。本组ER和PR阳性患者占32例和38例，但因经济等原因，能接受内分泌治疗的仅有4例。