166例坏死性淋巴结炎的中医证型分布及发病特征

薛倩一，靳汝辉，黄子慧，傅良杰，丁继果，金全永

组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL），又称坏死性淋巴结炎，是一种东亚青年女性多发的淋巴结增生性疾病[1]，属于良性病变，具有一定的自限性，易合并或继发为系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。具有非特异性临床表现、误诊率及复发率高的特征。发病特征有淋巴结肿胀、和/或伴疼痛、发热、流涕及头疼等流感样症状、皮疹、关节酸痛及肝脾肿大等[2]，实验室指标特征有白细胞计数（WBC）减少、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、血沉（ESR）升高等[3]。目前，现代医学尚无治愈该病的方法，糖皮质激素能缓解一定的症状，而关于用药剂量及管理途径尚无推荐方案[3]。本研究收集了南京市中西医结合医院2016年3月—2017年9月166例HNL住院患者的临床资料，旨在探求其中医证型分布及发病特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年3月—2017年9月南京市中西医结合医院瘰疬科住院患者中HNL患者共计166例。均获得观察对象的知情同意书。

1.2 诊断标准 参照《现代内科诊疗手册》、《中药新药临床研究指导原则》制定[4]。西医诊断标准：⑴发热：多有外感等前驱症状，热型呈弛张热，应用抗生素治疗无效；⑵淋巴结肿大：浅表部位淋巴结肿大，经病理学证实；⑶可有WBC、中性粒细胞计数减少或正常。中医诊断标准：⑴风热痰毒证：不规则发热，浅表淋巴结肿大，质软，边界清楚，触痛明显。舌淡，苔薄黄，脉弦滑；⑵热毒壅盛证：不规则高热，可触及融合成团淋巴结，皮温略高，质中，触痛明显，和/或颜面潮红、烦躁口渴，头疼、咽痛，便秘。舌红，苔黄，脉洪数或弦数；⑶痰瘀互结证：无发热，浅表淋巴结肿大，质地中等偏硬，边界清楚，活动度可，无压痛。舌质紫暗或有斑点，苔薄腻，脉弦涩。

1.3 观察指标及方法 记录入院时研究对象的一般资料、中医证型、症状（流感样症状、关节酸痛、体温）、体征（淋巴结肿大程度、VAS法计分评定淋巴结疼痛程度、皮疹、肝脏肿大、脾脏肿大）、实验室指标（WBC、ALT、AST、GGT、LDH、ESR）。其中WBC减少程度：轻度减少为3.0×109/L≤WBC＜4.0×109/L；中度减少为2.0×109/L≤WBC＜3.0×109/L；重度减少为WBC≤2.0×109/L。ALT和/或AST异常升高程度：轻度为≤正常值上限3倍；中度为＞正常值上限3倍；重度为＞正常值上限10倍[5]；ESR＞20 mm/h为异常值；LDH＞245 U/L为异常值。

1.4 统计学方法 对原始资料进行特征提取并汇总，建立Excel数据库，采用SPSS 19.0软件进行统计分析。基本情况及发病特征予以描述统计分析，计量资料用均数士标准差表示（），采用单因素方差分析或非参数检验；计数资料采用绝对数或相对数（n，%）表示，采用χ2检验，均以P＜0.05为有差异界限,以P＜0.01为有显著差异界限。

2 结果

2.1 一般情况 本组中男性38例，女性128例，男：女为1:3.37。发病年龄6～60岁，平均（26.9±10.9）岁，其中在16～38岁年龄段为发病高峰（见图1）。病程1 d～3个月，平均（15.0±17.2）d。就诊前误诊其他淋巴结疾病且使用抗生素治疗率54.22%，多次复发率18.07%。出现皮疹3例，肝脾肿大6例。

图1 HNL患者年龄段分布

2.2 中医证型分布 166例患者风热痰毒证96例，占57.83%；男：女=1:5.86。热毒壅盛证57例，占34.34%；男：女=1:2.17。痰瘀互结证13例，占7.83%；男：女=1:1.17。其中三种中医证型中，风热痰毒证女性患者发病率最高（P＜0.05），热毒壅盛证患者病程最短（P＜0.05）。见表1。

表1 166例患者中医证型分布基本情况

2.3 中医证型体征 三种中医证型主要症状体征之间比较，风热痰毒证的淋巴结肿胀程度小于热毒壅盛证（t=2.221, P=0.029）及痰瘀互结证（t=2.063, P=0.042）；痰瘀互结证的VAS疼痛评分明显小于风热痰毒证（t=14.090, P=0.000）及热毒壅盛证（t=14.943, P=0.000）；热毒壅盛证的体温明显高于风热痰毒证（t=6.843, P=0.000）及痰瘀互结证（t=7.184, P=0.000）。流感症状主要发生在风热痰毒证患者；关节酸痛、皮疹、肝脾肿大多发生于热毒壅盛证患者。见表2。

表2 3种中医证型患者主要症状体征比较

2.4 实验室指标 三种中医证型间WBC、ALT、AST、LDH、ESR等实验室指标检测结果比较均无明显统计学差异（P＞0.05）。见表3。166例患者实验室异常值分布情况，WBC减少81例，其中风热痰毒证以轻度减少为主（43/45例），热毒壅盛证中度、重度减少 (18/33例），痰瘀互结证仅3例患者WBC轻度减少；ALT和/或AST升高者41例，其中风热痰毒证24例，热毒壅盛证14例，痰瘀互结证3例。ESR升高者69例，其中热毒壅盛证患者升高者所占比例较风热痰毒证、痰瘀互结证更多（P＜0.01）；LDH升高者48例，其中热毒壅盛证患者所占比例较风热痰毒证患者更为明显（P＜0.01）。见表4。

表3 各证型患者实验室指标检测结果（）

表3 各证型患者实验室指标检测结果（）

n WBC(×109/L) ALT(U/L) AST(U/L) LDH(U/L） ESR(mm/h)风热痰毒证 96 4.34±1.51 33.67±47.96 36.66±47.87 232.93±147.36 27.09±26.85热毒壅盛证 57 4.39±1.79 24.95±15.67 27.98±11.95 271.52±136.42 30.47±21.55痰瘀互结证 13 4.96±2.50 35.45±31.37 26.73±13.90 239.64±99.38 32.00±34.12

表4 各证型患者实验室指标异常值分布情况（n）

3 讨论

目前，HNL的病因、发病机制尚不明确，自身免疫机制、病毒感染假说尚需要进一步验证[6]，临床误诊率高[7]。近年来，细针穿刺术及其结合液基细胞学检查的运用，其确诊率呈上升趋势[8]。但肿大淋巴结活检病理仍是诊断该病的金标准[9]，其病理学特征以组织细胞增生、坏死及黄色瘤样的递进改变为主[10]。误诊率高的原因，可能由于人们对该病的认知度不高造成。本研究表明，在166例患者就诊前，54.22%曾接受过抗生素治疗。目前已公认，该病抗生素治疗无效[11]。若失治误治，亦具有死亡病例报道，该病总致死率达2.1%[1]，主要致死并发症为弥散性血管内凝血[9,12]、急性心衰[13]、嗜血细胞性综合证[14]、肺出血[15]。

HNL在中医学归属“痰毒病”范畴。自2003年以来，本课题组以“痰毒病（坏死性淋巴结炎）”为中医优势病种，在国家中医药管理局重点专科、江苏省“十二五”中医药重点学科建设过程中，制定了《痰毒病（坏死性淋巴结炎）中医诊疗方案》、《痰毒病（坏死性淋巴结炎）中医临床路径》，并进行逐年优化总结，开展一系列科学研究，取得一定成果，发现中医药在HNL的诊治中具有明显优势[2,4]。本研究166例临床资料显示，以青年女性多发。本研究采用六淫辨证、气血及津液辨证的原则，将HNL分为风热痰毒证、热毒壅盛证、痰瘀互结证三型。各中医证型分别具有各自特点：（1）风热痰毒证比例最多，以淋巴结肿大，轻度疼痛，低热或正常体温，流涕头疼鼻塞等流感样症状集中，结外病变较少。（2）热毒壅盛证发病比例次之，病程进展最快，症状体征最为严重；其中淋巴结肿痛评分最高，中高热者居多，常可累计结外病变（如皮疹、关节酸痛、肝脾肿大等）；WBC以中重度减少为主，转氨酶偏高。（3）痰瘀互结证病程最长，发病率最低，多无临床不适症状。HNL中医病机特点：（1）患者素体虚弱，毒邪侵袭卫分、气分，易致鼻塞、流涕及头痛等流感样症状，淋巴结轻度肿痛，为风热痰毒证。（2）若邪毒未解，深入营血，正邪相搏，易引起淋巴结明显肿痛，高热不退，皮肤红疹，关节酸痛等不适，为热毒壅盛证阶段。（3）后期邪毒留恋，正气未伤，则表现为质地偏硬的肿大淋巴结，为HNL疾病迁延难愈时期。

本研究显示，所有HNL患者均有淋巴结肿大的表现，其中86.14%伴淋巴结疼痛；36.75%伴有发热，尤其集中于热毒壅盛证；48.80%伴有WBC减少；41.57%伴有ESR升高；28.92%伴有LDH升高；25.30%转氨酶升高。WBC减少发生率高于文献报道的18.9%，其他临床资料数据均和文献报道一致。三种中医证型中，风热痰毒证发病率最高，症状表现较轻，有一定的自限性。若失治误治，和/或病情直接演变为热毒壅盛证，病情加重，淋巴结肿痛、发热、WBC减少、ESR、LDH及转氨酶升高几率明显偏高。因此，我们认为，对于HNL患者，应以疏风清热解毒、健脾化痰、消肿散结为治疗原则。综上所述，从临床资料来研究HNL的中医证型，探讨病机特点，指导中医认识该病具有临床意义。