超高频超声联合弹性成像技术对桥本病合并甲状腺结节良恶性的鉴别价值

任春燕

大庆市第四医院超声科，黑龙江大庆 613712；

甲状腺是人体最大的内分泌器官。随着人们生活压力的增加、内分泌干扰的加剧和医疗诊断仪器及方法的不断发展更新，近年来甲状腺疾病发病率呈逐年上升趋势[1]。甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%[2]，并以每年 4%的速度增长[3]。甲状腺弥漫性病变和结节性病变可单独发病，也可以多种病变同时发生，这使得甲状腺疾病呈现出多样化和复杂化的特征[4]，因此，如何更准确地诊断甲状腺疾病的性质既是临床研究的重点，也是一直无法彻底解决的难点之一。桥本病是目前比较常见的甲状腺弥漫性疾病，多见于女性。既往研究表明[5-6]，在桥本病基础上合并甲状腺结节，其癌变率明显增高，桥本病是一种进展性的疾病，患者易出现甲状腺功能减低的临床症状，手术会导致甲状腺功能受损，过度的手术必将加速甲状腺功能减低的发展，故患者尽量不行手术治疗。这种矛盾使得对桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节性质的正确诊断显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析 2013年 9月—2017年12月于大庆市第四医院就诊的桥本病合并甲状腺结节患者100例（共128个结节），其中男13例，女87例；年龄22～65岁，平均（40.1±9.5）岁。所有患者均为经实验室检查行抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体测定，至少1项阳性，并在未经任何处置前行常规超声、超高频超声及弹性成像检查，发现甲状腺结节性病变。继而通过穿刺或手术明确结节的病理结果。

1.2 仪器与方法 患者取仰卧位，充分暴露颈部。颈下垫枕，使头部轻度后仰。对于表浅的肿块或消瘦患者，颈部涂较多的耦合剂作为缓冲垫。由同一名具有 5年以上超声诊断经验的高级职称医师对纳入患者分别行普通高频超声、弹性成像及超高频超声检查。普通高频超声及弹性成像采用GE E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10 MHz；超高频超声采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率17 MHz。

1.3 图像分析 普通高频超声和超高频超声观察内容包括结节的部位、大小、形态、边界、内部回声、纵横比、声晕、钙化、血流分布等，根据甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分级标准对结节进行分级（恶性特征的5个要点分别为肿块呈极低回声、纵横比>1、微钙化、后方回声衰减及边缘毛刺，肿块具备其中1项特征者归为4a类，具备2～3项者归为4b类，具备4～5项者归为4c类）。

弹性成像取样框大于病灶范围[7]，获得稳定的弹性图像后，测定肿块的弹性应变率比值。按照5分评分标准[7]，对病灶进行弹性评分：病灶呈红蓝相间或蓝绿红相间为0分，病灶呈相对均匀的绿色为1分，病灶呈蓝绿相间为2分，病灶中心以蓝色为主为3分，整个病灶均为蓝色为4分。本研究中，弹性评分≤2分考虑良性，≥3分考虑恶性。

分别将普通高频超声和超高频超声检查结果与弹性成像结果相联合，具体联合方法为用弹性成像结果替代相对作用最弱的极低回声这一特征，即根据弹性评分结果、纵横比>1、微钙化、后方回声衰减及边缘毛刺这5个特征对结节进行分级，具有1项特征者归为4a级，具有2～3项特征者归为4b级，具有4～5项特征者归为4c级。

由具备3年以上超声诊断经验并经弹性成像专业训练的3名超声医师进行超声检查，存储图片。然后由2名有5年以上超声诊断经验的医师采用双盲法进行阅片，对于特征分析意见不一致者，需经2名医师共同探讨，得出一致意见作为最终结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件，计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；诊断价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果 100例共 128个结节中，良性结节84个（65.6%），其中结节性甲状腺肿最常见，为68个，占良性结节的81.0%，其次为甲状腺腺瘤（14.3%，12/84）、结节腺瘤样变（2.4%，2/84）和增生结节（2.4%，2/84）；恶性结节44个（34.4%），其中乳头状甲状腺癌最常见43个，占恶性结节的97.7%，其次为髓样癌（2.3%，1/44）。

2.2 普通高频超声和超高频超声的TI-RADS分级情况 普通高频超声或超高频超声对良、恶性结节患者的TI-RADS分级差异有统计学意义（P均<0.001）。见表1。

表1 病理结果与普通高频超声或超高频超声的TI-RADS分级情况比较（个）

2.3 弹性成像评分情况 良、恶性结节患者的弹性成像评分结果显示，病理良性者，弹性评分≤2分70个，≥3分14个；病理恶性者，弹性评分≤2分10个，≥3分34个，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 5种方法对桥本病合并结节良恶性的诊断价值普通高频超声、超高频超声、弹性成像、普通高频超声联合弹性成像、超高频超声联合弹性成像对合并桥本病的甲状腺结节良、恶性的诊断敏感度分别为75.0%、95.4%、77.3%、90.9%、97.7%，特异度分别为88.1%、96.4%、83.3%、97.6%、98.8%；ROC曲线下面积分别为0.815、0.959、0.803、0.943、0.983。其中，超高频超声联合弹性成像技术对合并桥本病的甲状腺结节良、恶性的诊断敏感度和特异度最高（表2、图1）。典型病例图片见图2。

图1 5种方法诊断桥本病合并甲状腺结节良恶性的ROC曲线

表2 5种方法诊断桥本病合并甲状腺结节良、恶性的效能比较

图2 女，52岁，桥本病伴甲状腺乳头状癌。普通高频超声二维图像示腺体内结节恶性特征不明显，甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）为3级（A）；超高频超声二维图像示边缘可见小毛刺，内部可见微钙化，TI-RADS为4b级（B）；普通高频超声彩色多普勒图像示结节周边少许血流信号（C）；超高频超声彩色多普勒图像示结节周边较多血流信号（D）；弹性成像示结节晕染以蓝色为主，弹性评分4分（E）；弹性成像示结节的应变率比值为4.88（F）；普通高频超声联合弹性成像后TI-RADS为4a级；普通高频超声联合弹性成像检查后TI-RADS为4c级。手术后病理结果提示桥本病伴甲状腺乳头状癌（HE，×400，G）

3 讨论

本研究中，超高频超声与普通高频超声比较的优势在于更早发现微小癌。普通高频超声检出微小癌25例，超高频超声检出微小癌28例。普通高频超声图像恶性特征不显著，超高频超声显示其边缘的小毛刺特征及内部少量微钙化。这表明超高频超声对结节内部微钙化的显示效果更好。微钙化是甲状腺恶性肿瘤的重要特征之一。本研究中普通高频超声检出微钙化病变21例；超高频超声检出微钙化病变30例，其原因可能为微钙化较少或由于桥本甲状腺炎使得腺体纤维化，在超声图像上也常表现为点状或线状强回声，类似于钙化样改变，在这种情况下病灶内部真正的微钙化常被忽视。另外，超高频超声可以更好地显示病灶的细微结构特征。本研究中 8例病理结果良性的结节，利用超高频超声观察到结节内部的小暗区结构，而暗区结构是甲状腺良性肿瘤重要的超声征象之一。在彩色多普勒成像中，超高频超声可以更好地显示组织内部的血供情况，更真实地反映出血供的真实状态。甲状腺结节为血管依赖性的，血供的多少、杂乱与否等均是判定甲状腺结节良、恶性的依据。TIRADS分级是基于二维图像的特征进行判定，综合以上超高频超声的优势可以看出应用超高频超声成像结果进行TI-RADS分级准确性更高。

既往研究表明[8-10]，单独应用二维灰阶超声鉴别甲状腺结节的良、恶性的敏感度不高，单独应用弹性成像技术诊断病灶的准确率不如单独应用常规超声。弹性成像技术对桥本甲状腺炎合并甲状腺结节良、恶性的鉴别诊断有一定的价值，但单独应用时仍有局限性。甲状腺腺体在桥本甲状腺炎的影响下易发生纤维化，组织硬度增加，受腺体本底变硬的影响，病灶的弹性结果可能有偏差，因此本研究联合应用常规超声与弹性成像，结果显示应用超高频超声、普通高频超声联合弹性成像技术后，敏感度分别提高了 2.3%和4.1%，特异性分别提高了2.4%和8.6%，ROC曲线下面积由0.815和0.959上升到0.943和0.983。常规超声联合弹性成像，尤其是超高频超声联合弹性成像，明显提高了超声在桥本甲状腺炎合并甲状腺结节定性诊断中的诊断效能，有效降低了漏诊率。

本研究的局限性为：①样本量相对较少，有待大样本研究进一步证实结果；②弹性成像尽管在一定程度上减少了操作者的主观性，但不能完全避免。