超声在儿童输尿管息肉中的诊断价值

花立春，周昕，陈俊，朱善良，边传振，唐颖*

1.南京医科大学附属儿童医院超声诊断科，江苏南京 210008；2.南京医科大学附属儿童医院放射科，江苏南京 210008；

输尿管息肉是一种少见的儿童泌尿系统增生性病变，为良性间质瘤，好发于儿童输尿管上1/3段，是目前引起儿童肾盂输尿管连接处（ureteropelvic junction，UPJ）梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的常见原因之一[1]。输尿管息肉发病隐匿，诊断困难。超声具有无创、可重复性高的优势，已在术前检查中常规使用，但对操作医师技术要求高。本研究拟回顾性分析超声对儿童输尿管息肉的诊断价值，针对超声漏、误诊原因总结超声扫查技巧及经验，进一步提高超声诊断儿童输尿管息肉的准确率，为早期发现并指导其外科治疗和选择合适的手术方式提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年7月－2018年1月在南京市儿童医院经手术和病理证实的39例儿童输尿管息肉，其中男37例，女2例；年龄4～14岁，平均（10.3±2.0）岁；临床表现：间歇性腹痛33例，肉眼血尿15例，镜下血尿11例。

1.2 检查方法 采用Philips iU22及 Siemens S2000彩色多普勒超声诊断仪，调整机器灵敏度；对于肠道气体干扰明显者用开塞露通便以做好肠道准备；检查前0.5 h内嘱患儿充分饮水约500～1000 ml以使肾盂扩张。患儿取平卧位，肥胖及年龄较大儿童可采用侧卧位。先用C5-2低频探头（频率2～5 MHz）探查肾脏、输尿管及膀胱的基本结构；沿腰部横切面扫查显示积水的肾盂，纵切面测量肾盂积水量；沿肾盂向下连续加压扫查，重点扫查输尿管扩张段末端，即梗阻处。至积水梗阻处改用高频探头，根据年龄及透声情况选用L12-5或C8-5探头（频率7～12 MHz）探查，行横切、纵切、斜切滑行连续扫查，并适当加压以排除气体干扰，使图像显示清晰。观察输尿管是否有狭窄或扩张，管腔内有无结石、钙化斑，管壁有无隆起性病变及占位等，对可疑输尿管息肉，需观察其部位、数量、形态特征等。输尿管的长度要显示尽可能多，以避免漏诊任何一处可能的病变。如果在一侧输尿管内发现息肉，需要观察对侧输尿管是否存在息肉。

2 结果

2.1 输尿管息肉的超声诊断情况 39例输尿管息肉患儿中，超声正确诊断26例，包括24例单发和2例多发输尿管息肉，共28枚（表1）：24例单发输尿管息肉中，22例发生于左侧输尿管，2例发生于右侧输尿管；2例多发输尿管息肉均为双侧输尿管各有1枚息肉。超声显示输尿管息肉长径 4～12 mm，平均7.4 mm。超声检查显示：26例患儿患侧肾脏均表现为不同程度的肾盂扩张，宽度为5～25 mm；20例患侧肾皮质厚度正常，6例患侧肾皮质轻度变薄；26例患儿中，16例伴有患侧输尿管扩张，扩张宽度均<1 cm，10例未见输尿管明显扩张，仅见肾盂与输尿管连接处梗阻。

26例患儿输尿管息肉的超声图像特点如下：息肉结节均呈低回声，内部回声均匀，后方无声影，边界清晰，均伴有蒂（图1A）；其中26枚息肉超声表现典型，纵切面可见输尿管壁局部结节状隆起，横切呈乳头状突起，可见长短不一的蒂部结构，部分息肉突起表面较光滑，部分息肉突起表面呈颗粒状，2枚息肉仅表现为输尿管壁局部增厚呈突起状，表面见颗粒状突起，长径均<5 mm；高频超声联合彩色多普勒血流显像（CDFI）示26枚息肉结节内可见血流信号（图1B），2枚息肉结节内血流信号不明显。按蒂的长短可将息肉分为长蒂息肉和短蒂息肉：长蒂息肉可见窄蒂与结节基底部相连，部分长蒂息肉可漂浮于输尿管中，向上延伸至远端肾盂或输尿管内，形态可随输尿管蠕动而变化；短蒂息肉可见息肉结节紧紧附着于输尿管壁，并有多个小突起，活动度不大，形态相对固定（图2A）；超声表现典型的26枚息肉中，长蒂息肉17枚（65.4%），短蒂息肉9枚（34.6%）。

图1 男，8岁，长蒂型输尿管纤维上皮性息肉。超声示患儿左侧上段输尿管腔内一稍低回声团块，内部回声均匀，后方无声影，边界清晰，表面可见突起，伴长蒂部结构，以上段肾盂输尿管扩张（箭，A）；CDFI示低回声结节内见稍丰富血流信号，考虑为输尿管息肉（B）

图2 A.男，7岁，短蒂型输尿管纤维上皮性息肉，超声示患儿UPJ见稍低回声团块，无声影，紧紧附着于输尿管壁，表面亦可见突起，局部输尿管扩张（箭），高频超声局部放大，可见短蒂；B.男，8岁，短蒂型输尿管纤维上皮性息肉（误诊为输尿管壁炎性沉积），超声示患儿UPJ管壁上可见不规则低回声结节突起，局部输尿管壁增厚，壁上可见炎性沉积（箭），CDFI示结节内部未见明显血流信号，未见明显蒂结构

2.2 输尿管息肉超声漏诊、误诊情况 39例患儿共43枚息肉，超声检查漏诊13例13枚息肉（30.2%）：其中11枚息肉结节仅诊断出UPJO，2例左侧输尿管各2枚息肉共4枚而超声各诊断为1枚，漏诊2枚。43枚息肉超声检查误诊2枚（4.7%），其中1枚息肉误诊为输尿管壁炎性沉积（图2B），1枚误诊为输尿管结石。见表1。

表1 输尿管息肉患儿超声诊断情况

2.3 手术结果 超声检查后，39例患儿均行输尿管镜局部肿物切除等治疗（图3A），其中33例为左侧输尿管单发息肉，2例为右侧输尿管单发息肉，2例为双侧输尿管各1枚息肉，2例为左侧输尿管2枚息肉，共43枚息肉，其中位于UPJ处21枚，位于输尿管上段17枚，其他部位5枚。息肉长径3～13 mm，其中长径<5 mm 10枚，长径5～9 mm 23枚，长径≥9 mm 10枚（表1），平均长径7.4 mm。组织学检查均证实为纤维上皮性息肉（图3B）。

图3 男，9岁，输尿管息肉。术中见输尿管腔内结节状息肉，表面呈乳头状突起，下方可见短蒂与管壁连接（箭，A）；病理镜下见结节由平滑肌及纤维组织构成，被覆移行上皮，息肉状突起由疏松纤维结缔组织构成，血管扩张，表面被覆移行上皮，表现符合输尿管纤维上皮息肉（HE，×100，B）

3 讨论

UPJO是儿童肾盂积水最常见的原因，而引起UPJO的最常见病因是UPJ狭窄[2]；输尿管息肉也可引起UPJO，但其在UPJO中所占比例极小。输尿管息肉多为单发，可发生于输尿管的各部分，多发于左侧输尿管，最高发于肾盂输尿管移行处。本组 39例患儿 43枚输尿管息肉中，发生于UPJ处21枚（48.8%），与既往报道一致[3]。局部炎症刺激是输尿管息肉发生的病因之一，但其确切发病机制目前尚无统一定论[4]。输尿管息肉以间歇性腹痛及血尿或镜下血尿为主要临床表现，上述症状持续时间不等，数月到数年均可见，既往报道最早的病例是在胎儿期发现肾盂输尿管积水，新生儿期发现息肉[5]；也有部分症状不典型者于常规泌尿系统检查中发现。本病最常发生于6～12岁儿童，本组患儿的集中发病年龄与既往研究结果相似，集中在8～10岁。

儿童输尿管息肉目前常用的影像学检查方法主要有CT增强扫描、静脉尿路造影及超声，CT增强扫描可清晰显示结节的内部结构及与周围组织的关系，但对体积较小的息肉结节漏诊率较高且价格昂贵；静脉尿路造影可显示息肉的大小、部位及数目，但与其他输尿管占位性病变鉴别较困难，较超声存在更多的辐射危害，且对摄片的时相要求较高，漏诊率亦较高；超声是目前儿童输尿管息肉最常用的影像学检查方法，诊断的准确性及特异性相对较高，且可重复性高，不存在放射危害，但息肉越小越易漏诊。对于超声扫查无阳性结果而临床症状高度疑似输尿管息肉的患儿，可联合静脉尿路造影或逆行肾盂造影检查[6]，确定病灶的部位后再结合高频超声进行局部重点扫查，可提高诊断的阳性率及准确率。

输尿管息肉的直接超声征象是息肉回声呈中等偏低回声，大部分形态不规则，可单发或多发，息肉较大时可呈分叶乳头状，有时可聚集于输尿管腔内，并有黏膜皱褶，表面可有颗粒状突起；本组26枚息肉超声符合上述典型表现，与既往报道一致[7]。在周围尿液的无回声衬托下，可较好地显示息肉形态结构，可见息肉蒂与输尿管壁相连，较少侵犯输尿管壁。短蒂息肉的基底部较宽，活动性小，临床症状不明显，超声表现亦不典型；长蒂息肉可单发或多发，漂浮于管腔内，部分可延伸至远端肾盂或输尿管内，高献芳等[8]报道1例15岁男性患儿的长蒂息肉突入膀胱内导致血尿。利用高频超声的局部放大功能并结合CDFI，可在息肉内见稍丰富短条状血流信号，但当息肉结节较小或探查深度受限、肠气干扰时血流信号不明显。本组超声诊断输尿管息肉的准确性为65.1%，较既往报道有所提升[9]，可能与对本病的认识及超声医师经验水平提高有关；其中息肉长径<5 mm、5～9 mm、≥9 mm 的准确率分别为40.0%、69.6%、80.0%，对应的漏诊率分别为50.0%、30.4%、10.0%，可见息肉结节长径越大，超声诊断的阳性率及准确率越高。

回顾术前超声检查结果，临床减少漏诊、误诊的经验为：（1）当息肉结节较小而肾盂扩张程度较轻时，本病易被忽略，对于临床疑诊的病例应严格按照泌尿系统扫查方法，充分饮水充盈肾盂，在尿液的液体回声衬托下，能更好地显示息肉，沿输尿管走行依次向下加压扫查，特别注意肾盂输尿管连接的部位以及上段输尿管，此处息肉最高发，应换用高频探头局部加压、放大扫查，横切与纵切并用，避免遗漏。（2）对于肥胖或肠胀气明显患儿，可采用侧卧位检查，检查前需用开塞露通便排空肠道，必要时可采用清洁灌肠法以尽可能减少肠气对超声检查的干扰。（3）当超声扫查有一处阳性发现时，应继续沿输尿管走行向下扫查，并重点扫查对侧输尿管，需警惕多发息肉结节情况。（4）UPJ是儿童常见的输尿管梗阻性疾病的高发部位，此处病变较多，若操作者经验不足，易与其他疾病混淆导致误诊，需注意与以下疾病鉴别：①单纯输尿管狭窄，儿童最多见，正常输尿管管腔不扩张，可见节段性蠕动，图像上可见狭窄段以上扩张，狭窄处明显变窄，呈“鼠尾征”，梗阻处无明显突起样包块；②输尿管结石，结石呈强回声，后伴声影，单侧腰痛较典型，亦有部分阴性结石回声不强且不伴声影，这种结石在X线摄片中也较难发现；③炎性沉积，尿液中的炎性成分沉积于输尿管壁上形成乳头状突起，形态与息肉不易鉴别，但内部无明显血流信号及蒂部结构，炎症可致局部输尿管壁增厚，且短期内形态变化较大，随访有助于鉴别；④输尿管肿瘤，多以成人为主，儿童较为少见，一般形态较大，且内部血流较丰富，血尿情况较为严重。

总之，输尿管息肉是儿童继发性肾积水的重要病因，及时准确诊断意义重大。超声可清晰显示输尿管息肉的部位、数目及结构特征，尤其是在息肉长径较大时准确性更高，具有较高的临床应用价值；但亦存在部分漏诊、误诊的情况，超声检查时需注意按应对漏诊、误诊的经验操作，有助于减少漏诊、误诊，进一步提高其诊断准确率。