CT与数字减影血管造影诊断正中弓状韧带压迫腹腔动脉的对比研究

何杰，牛忠锋，胡红杰

浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科，浙江杭州 310020；

正中弓状韧带（median arcuate ligament，MAL）是连接两侧膈肌纤维脚的弓状纤维韧带，构成主动脉裂孔的前缘[1-2]。MAL通常位于腹腔动脉上方，两者间有一定的间隙，但是如果腹腔动脉在腹主动脉发出位置过高或MAL的位置过低，MAL会压迫腹腔动脉导致其狭窄。部分腹腔动脉压迫比较严重的患者可出现相应的临床症状和体征（如能排除其他因素的慢性剧烈上腹痛、体重明显减轻及腹部血管杂音等），称为 MAL压迫综合征[3]。关于腹腔动脉狭窄的原因，影像科医师对由于血管性病变（腹腔动脉夹层、动脉粥样硬化、大动脉炎）或肿瘤性病变侵犯或压迫所致的腹腔动脉狭窄的诊断准确率较高，尽管MAL压迫所致的腹腔动脉狭窄的发生率比血管性病变、肿瘤性病变高，但国内外采用多层螺旋CT（MSCT）和数字减影血管造影（DSA）进行的相关研究较少，易出现误诊及漏诊。本研究回顾性比较26例MAL压迫腹腔动脉患者的MSCT及DSA表现，以提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年5月－2017年9月浙江大学医学院附属邵逸夫医院符合以下标准的患者。纳入标准：①经临床诊断为MAL压迫腹腔动脉的患者；②行吸气末屏气腹部CT增强扫描或腹主动脉CT血管成像（CTA）检查。排除标准：①血管性病变（腹腔动脉夹层、动脉粥样硬化、大动脉炎）或肿瘤性病变侵犯或压迫所致的腹腔动脉狭窄；②图像质量不佳，不能用于分析。共纳入26例患者，其中男16例，女10例；年龄18～81岁，平均（54±18）岁，7例同时行DSA检查。14例有慢性腹痛症状，12例无明显临床症状。患者在MSCT检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Sensation 16螺旋CT扫描仪或GE LightSpeed VCT 64螺旋CT扫描仪。扫描范围自膈顶部至耻骨联合下缘。扫描参数：管电压120 kV，使用自动管电流调制技术，管电流200～400 mA，矩阵512×512，层厚5 mm，层距5 mm，扫描完成后原始图像以层厚1.25 mm薄层重建。增强扫描采用双筒高压注射器，经肘前静脉注射非离子型对比剂碘佛醇（含碘 300 mg/ml），剂量90～120 ml，注射流速 3.0～5.0 ml/s。注射对比剂后25～30 s行动脉期扫描，60～70 s行静脉期扫描。DSA采用Philips Integris Allura Xper FD20数字减影血管造影机，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，注入对比剂碘比醇进行造影，选择性肠系膜上、下动脉和腹腔动脉造影并延时至门静脉期。

1.3 图像重建与分析 将原始图像传至GE ADW 4.5后处理工作站，由2名具有8年以上CT血管成像诊断经验的主治医师或副主任医师进行矢状面多平面重建组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）后处理。通过原始图像和重建的矢状面MPR、MIP及VR图像进行观察，2名医师协商达成一致意见。在轴面图像观察腹腔动脉根部有无狭窄，紧邻狭窄腹腔动脉根部左、右两侧是否有横行带状影（如有则判定为MAL），在重建图像（矢状面MPR、MIP及VR）上观察MAL与腹腔动脉根部的相对位置关系，是否MAL压迫腹腔动脉根部致其狭窄。若有狭窄则在矢状面MPR图像上观察是否呈“V字形”结构，在矢状面MPR图像上测量最狭窄处血管腔直径及狭窄后远段正常血管腔直径（图1），测量3次取平均值。参照文献[3]的标准计算腹腔动脉狭窄率，腹腔动脉狭窄率=（正常血管腔直径－最狭窄处血管腔直径）/正常血管腔直径×100%。根据血管狭窄率将狭窄程度分为轻微狭窄（血管狭窄率<25%）、轻度狭窄（25%≤血管狭窄率<50%）、中度狭窄（50%≤血管狭窄率<69%）及重度狭窄（血管狭窄率≥70%）。另外，通过原始图像和重建图像观察有无侧支循环形成，有无合并症（如动脉瘤、假性动脉瘤等），有无血管性病变（腹腔动脉夹层、动脉粥样硬化、大动脉炎）或肿瘤性病变侵犯或压迫所致的腹腔动脉狭窄，动脉壁是否光滑。在DSA上主要观察腹腔动脉根部有无狭窄、侧支循环和并发症（如动脉瘤等）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，计量资料以±s表示，计数资料以百分数表示，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

图1 男，28岁，MAL压迫腹腔动脉。MPR矢状面图像上测量最狭窄处血管腔直径及狭窄后远段正常血管腔直径，1为最狭窄处的血管腔直径，2为狭窄后远段的正常血管腔直径

2 结果

2.1 MSCT检查结果 腹部CT增强扫描或腹主动脉CTA检查发现，26例MAL压迫腹腔动脉的患者均无血管性病变（腹腔动脉夹层、动脉粥样硬化、大动脉炎）或肿瘤性病变侵犯或压迫所致的腹腔动脉起始部狭窄，动脉壁光滑。横轴面上19例表现为腹腔动脉起始部狭窄，紧邻狭窄腹腔动脉根部左、右两侧15例可见横行带状影（图2A），横轴面上腹腔动脉起始部狭窄出现率为73.1%（19/26），横行带状影出现率为57.7%（15/26）。重建图像上均表现为腹腔动脉起始部受MAL影覆盖受压伴不同程度的狭窄（图2B、C，图3），出现率为100.0%（26/26），典型者（17/26，65.4%）呈“V字形”结构。腹腔动脉根部狭窄在MSCT横轴面上的出现率与MSCT重建图像上的出现率差异有统计学意义（χ2=8.089，P<0.05）。通过计算腹腔动脉狭窄率，26例中，重度狭窄10例，中度狭窄10例，轻度狭窄4例，轻微狭窄2例。14例可见侧支循环形成，出现率为53.8%（14/26）。1例发现真性动脉瘤，3例发现假性动脉瘤（图4A）。

2.2 DSA检查结果 7例患者行DSA，行腹腔动脉及肠系膜上动脉造影时均表现为腹腔动脉起始部狭窄（图3B）及侧支循环形成（图3C、图4B），出现率为 100.0%，2例发现胰十二指肠动脉弓及其分支的动脉瘤（图4B）。侧支循环出现率在MSCT和 DSA间差异有统计学意义（χ2=5.077，P<0.05）。

图2 男，58岁，MAL压迫腹腔动脉。CT增强扫描横断面图像示腹腔动脉根部明显狭窄，横行带状影为MAL（箭，A）；矢状面重建的MPR图（B）和MIP图（C）显示MAL（箭）位于腹腔动脉（箭头）上方，压迫腹腔动脉起始段，导致其狭窄

图3 男，47岁，MAL压迫腹腔动脉。MPR矢状面图像显示腹腔动脉根部明显狭窄（箭），侧支循环不明显（A）；腹腔动脉造影示腹腔动脉上缘受压，可见“V字形”结构（箭，B）；肠系膜上动脉造影示胰十二指肠动脉弓增粗、纡曲，为胰十二指肠弓型侧支交通（箭，C）

图4 女，60岁，MAL压迫腹腔动脉。腹部CT增强扫描示十二指肠降部与水平部交界处右前方假性动脉瘤（A）；肠系膜上动脉造影可见胰十二指肠弓型侧支交通（箭）及胰十二指肠上动脉分支的动脉瘤（箭头，B）

3 讨论

3.1 MAL压迫腹腔动脉的临床与病理解剖学基础 腹腔动脉狭窄或闭塞常见于 MAL压迫、血管性病变或肿瘤性病变侵犯或压迫[2]，其中MAL压迫腹腔动脉所致的发生率最高[4]。陈新等[5]统计了988例行腹部CTA的患者，发现9例MAL压迫腹腔动脉。钟小梅等[6]统计了 1114例患者，MAL压迫腹腔动脉的发生率为12.03%（134/1114）。MAL压迫腹腔动脉的原因是MAL的位置过低或腹腔动脉在腹主动脉发出位置过高。Lamba等[2]报道，10%～24%的受检者MAL位置过低，压迫腹腔动脉。然而，对于腹主动脉发出位置过高是否为 MAL压迫腹腔动脉的主要因素争论较多。Ghulam等[3]报道，腹腔动脉狭窄组与对照组的腹腔动脉发出位置无明显差异；李晚君等[7]研究认为腹腔动脉开口过高并非其被压迫的主要因素；Gümüş等[8]的尸检研究发现，女性腹腔动脉开口较男性偏高，故理论上女性MAL压迫腹腔动脉的发生率较男性高，但是本研究中女性患者（10例）较男性（16例）少，与文献[5-7]的统计结果一致，证实腹腔动脉开口过高可能并非其被压迫的主要因素。

3.2 MAL压迫腹腔动脉的MSCT表现 腹部CT增强扫描尤其是腹主动脉CTA是目前腹部血管病变最主要的检查和诊断方法，日常工作中，诊断医师一般先观察轴面图像，对于MAL压迫腹腔动脉的患者，横轴面上多数表现为腹腔动脉起始部狭窄，其中部分患者可见紧邻狭窄腹腔动脉根部左、右两侧有横行带状影（MAL），重建图像上均表现为腹腔动脉起始部受MAL影覆盖受压伴不同程度的狭窄，重建图像上出现MAL压迫腹腔动脉的MSCT直接征象（腹腔动脉起始部狭窄和MAL影）的出现率优于横轴面，主要是由 MAL与腹腔动脉的相对位置为主关系决定的，因为通常MAL位于腹腔动脉的上方，MAL从上方压迫腹腔动脉，而重建图像对于上下关系的显示明显优于轴面，而且重建图像可以直观地显示MAL直接压迫腹腔动脉，另外对于狭窄严重的患者，重建图像上可见特征性的“V字形”结构。如果仅横断面观察图像，会大大提高漏诊率。Ozbü lbü l[9]研究认为，如果仅在CT横断面上观察图像，60%的MAL压迫腹腔动脉会漏诊，因此一定要重视重建图像的观察。

3.3 MAL压迫腹腔动脉的DSA表现及其与MSCT的对比分析 对于DSA而言，腹腔动脉造影可以清晰显示腹腔动脉上缘受压的表现，也可见特征性的“V字形”结构，但是由于DSA是血管内成像，故无法直接显示MAL。另外，与MSCT相比，DSA较难观察有无粥样硬化斑块、血管壁是否增厚、邻近是否有肿瘤压迫等，因此单独应用DSA诊断具有局限性，而结合 MSCT有助于诊断医师与其他血管性病变或肿瘤性病变侵犯或压迫所致的腹腔动脉起始部狭窄相鉴别。

当腹腔动脉狭窄时，部分患者腹腔动脉及其分支与肠系膜上动脉及其分支间会建立侧支循环，肠系膜上动脉向腹腔动脉“盗血”。常见的侧支循环有3种类型：胰十二指肠动脉弓型、胰背动脉型和肝内型，其中以胰十二指肠动脉弓型最常见[10-11]。将出现侧支循环作为影像间接征象对MAL压迫腹腔动脉的诊断具有很大价值，另外，明确有无侧支循环及其类型对于相关的腹部手术（如肝脏肿瘤介入治疗、肝脏移植等）具有重要的指导意义。本组行DSA患者中，肠系膜上动脉造影侧支循环的发现率显著高于MSCT，与DSA较MSCT具有更高的血管分辨率、能清晰显示局部小血管有关。对于并发症而言，可能是由于腹腔动脉狭窄引起内脏动脉网络的血流动力学变化，主要通过胰十二指肠动脉弓和其分支扩张增加血流量，故容易伴发动脉瘤[12]，DSA有助于明确MSCT上出血的原因，并及时进行DSA下栓塞处理。另外，MAL压迫腹腔动脉的患者容易伴发胰十二指肠动脉弓和其分支动脉瘤，本研究认为此类伴发动脉瘤但未破裂出血的患者，DSA有助于早期发现上述患者的小动脉瘤，预防破裂出血及假性动脉瘤的形成。

本研究为回顾性研究，样本量较小，因此可能会影响结果的准确性，有待后续纳入更多患者的前瞻性研究进行验证。

总之，MAL压迫腹腔动脉在MSCT及DSA上具有较特征性的表现，MSCT尤其是重建图像对 MAL压迫腹腔动脉的诊断具有重要意义，而DSA在明确有无侧支循环及其类型和进一步处理并发症（如动脉瘤）上更具优势，可以作为MSCT重要的补充诊断手段，进一步微创治疗手段和指导完善相关的腹部手术方案。