时间治疗学对老年高血压合并糖尿病肾病病人预后的影响

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非杓型高血压在老年糖尿病、肾功能不全病人中发病率高，与心、脑、肾等靶器官损害密切相关，是独立于血压负荷的高危因素，因此，对老年高血压病人不但要控制血压水平，还要恢复其正常血压节律，从而最大限度地降低靶器官损害和心脑血管事件[1]。高血压的时间治疗学是根据血压昼夜形态采用合理的时间进行药物治疗，在降压的同时恢复血压的昼夜节律[2]。本研究旨在探讨时间治疗学在老年高血压合并糖尿病肾病病人中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2016年12月在我院门诊就诊及住院的60岁以上高血压合并糖尿病肾病病人，采集病史及24 h血压监测确定研究对象。排除标准：肾功能不全[肾小球滤过率(GFR)<15 mL/min]；血液透析；合并急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑梗死和呼吸衰竭等且病情不稳定；严重抑郁、焦虑、失眠；正在服用糖皮质激素；糖化血红蛋白(HbA1c)超过9%；恶性肿瘤晚期等病人。最终纳入老年高血压合并糖尿病肾病病人150例，其中男49例，女101例；年龄77.0岁±1.6岁。随机分为晨起服药组(对照组)和晚间服药组(试验组)，各75例。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病肾病诊断标准 糖尿病肾病Ⅱ期：一过性尿白蛋白排泄增多，出现微量白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值达30mg/g～300mg/g；糖尿病肾病Ⅲ期：持续微量白蛋白尿；糖尿病肾病Ⅳ期(临床糖尿病肾脏病期)：尿常规化验尿蛋白阳性，24 h尿蛋白定量>0.5 g；糖尿病肾病Ⅴ期(肾衰竭期)：GFR<15 mL/min的病人[3]。本研究不包括糖尿病肾病Ⅴ期病人，并除外其他原因造成的肾功能不全和尿蛋白阳性病人。

1.2.2 高血压诊断标准 符合1999 年世界卫生组织和国际高血压联盟高血压治疗指南的原发性高血压。

1.3 方法 两组病人均根据血压情况给予常规五大类降压药物治疗，以长效钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为主，可以联合治疗。对照组为晨起空腹服药；试验组晚间服药，当两种以上降压药联合应用时，试验组可分开早晚服用。观察不同服药时间对两组病人血压及尿微量白蛋白的影响。两组观察期均为1个月。

1.4 观察指标 24 h动态血压监测，使用伟伦无创便携式动态血压检测仪进行测试，袖带缚于左上臂，测量日间收缩压(dSBP)及舒张压(dDBP)、夜间收缩压(nSBP)及舒张压(nDBP)，日间(06:00～22:00)30 min测1次，夜间(22:00～06:00)每小时测1次。根据nSBP下降幅度即(dSBP-nSBP)/dSBP分为：①杓型血压(nSBP下降10%～20%)；②非杓型血压(nSBP下降<10%)；③反杓型血压(nSBP>dSBP)[4-6]。 晨峰血压为06:00～08:00收缩压平均值[6]。夜间低血压指夜间最低血压<90/60 mmHg。

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较 两组病人年龄、性别、体重指数(BMI)、糖尿病病程、高血压病程、HbA1c，服药种类等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人临床资料比较

2.2 两组血压和尿微量白蛋白比较(见表2)

表2 两组血压和尿微量白蛋白比较(±s)

3 讨 论

我国已经进入老龄化时代，老年高血压合并糖尿病肾病病人的血压控制率低，是导致病人肾功能快速恶化的独立危险因素[7]。诊室血压不能准确反映病人的实际情况，更不能反映病人血压昼夜节律变化，动态血压监测能够提供更完善的信息，为病人的诊断和预后提供重要信息。有研究显示，夜间血压升高，即非杓型高血压和反杓型高血压的存在，是心血管危险的判断指标，与心、脑、肾等靶器官损害密切相关，是独立于血压负荷的高危因素，与微量白蛋白尿、肾脏病、左心室肥大和心源性死亡相关[8-9]。临床应加强对老年病人动态血压监测的应用，识别非杓型和反杓型血压节律，以全面了解病人血压情况。

本研究发现，老年高血压合并糖尿病肾病病人非杓型和反杓型血压类型常见，因此，老年高血压合并糖尿病肾病病人更应该积极监测24 h血压，识别非杓型和反杓型血压，并根据血压类型采取个体化治疗策略。肾性因素也可导致高血压病人夜间血压升高，夜间血压变异性增大，这进一步加重肾功能的恶化和心脑血管事件的发生[9]。对这类病人应降低24 h平均血压，尤其是夜间血压，同时降低血压变异性，从而使靶器官损害降到最低。有研究显示，在合适的给药时间选择适当的降压药物，使血压平稳下降，维持夜间血压适度下降，恢复正常的杓型血压曲线，可降低心脑血管等靶器官损害的危险性[10]。这类病人不但要控制血压水平，还要恢复其正常血压节律，从而最大限度地降低靶器官损害和心脑血管事件的发生率和死亡率。

本研究结果显示，在老年高血压合并糖尿病肾病病人中应用时间治疗学有较好的效果，通过改变服药时间，反杓型血压转化为非杓型血压增多，但较少能恢复为杓型血压；且晨峰血压有效降低，可以有效抑制或延缓清晨血压迅速上升，降低发生心脑血管事件的危险性。本研究未见尿微量白蛋白有显著下降，可能与样本量较少及观察时间较短有关。

老年高血压合并糖尿病肾病病人中非杓型和反杓型血压更多见，通过运用时间治疗学改变服药时间，可以更好地控制血压，并使夜间血压适度降低，晨峰血压有效降低。