孟河医派张琪冠心病血运重建后心绞痛中医辨治体会

孟河医派是明清时期一大医学流派，是中医学历史长河里一颗璀璨的明珠。国医大师朱良春教授与颜德馨教授均为孟河医派传人，张琪教授曾先后拜于门下，学习整理孟河医派治疗心血管疾病经验。现将其治疗冠心病血运重建后心绞痛的心得总结如下。

1 痰瘀内阻

现代医学冠心病血运重建后心绞痛包括冠状动脉支架植入后或冠状动脉搭桥术后心绞痛，此类病人已经解决了冠状动脉血管严重狭窄，但仍发作心绞痛，一般以心前区疼痛、憋闷、短气为主症，表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30 min，休息或服药后可缓解。古代文献中没有“冠心病血运重建后心绞痛”这一病名，通常冠心病血运重建后心绞痛病人大部分症状为猝然心痛，国家中医药管理局在“十一五”期间，为规范中医药临床治疗，将“冠心病血运重建后心绞痛”中医辨病为“卒心痛病”。

纵观古人对卒心痛的认识，结合孟河医派国医大师颜德馨、朱良春教授以及孟河医派先贤屠揆先先生对卒心痛的认识，分析卒心痛确可分为五型，气虚血瘀证、心血瘀阻证、痰瘀内阻证、瘀热互结证以及胸阳不振，寒凝血瘀证。但在临床上，因全球气候变暖，现代生活方式节奏变快，饮食多属膏粱厚味，久坐不动等因素，痰瘀内阻证病人更多见。痰瘀既是病理产物又是病理因素。本研究认为卒心痛病人平素体虚，尤其是脾运失健，酿生痰湿，上犯心胸，阻遏心阳，胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻，痰浊痹阻，留恋日久，痰瘀内阻，发为本病。总之，卒心痛最常见的病机为痰瘀内阻。

2 脾统四脏

孟河医派先贤国医大师颜德馨教授常常引用清代沈金鳌所言“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安能不病……凡治四脏者，安可不养脾哉”。颜德馨教授认为脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾健则四脏皆健，脾衰则四脏亦衰[1]，提出“补脾不如健脾，健脾不如运脾”。健运脾胃用药关键为苍术、白术。因此，在治疗卒心痛时，选用的主方中常予苍术，白术。苍术一药，历来认为其辛味刚燥，久用易劫阴。但脾为柔脏，非刚药不可宣阳泄浊。痰瘀俱为黏腻之阴邪，须赖阳气之运化。苍术运脾祛痰皆为其所长。化瘀固须行气，根据脾统四脏之观点，在瘀浊久凝时亦常加苍术，可以起到事半功倍的作用。国医大师朱良春教授遇脾运失健病人恒嘱每日予苍术20 g泡茶饮用，服后并无伤阴化燥之弊，因其能“助脾散精”，同时他认为苍术亦有“升清气”之效。我院孟河医派先贤屠揆先教授治疗肾病，治疗慢性肝炎等疾患时均用“苍术、白术”时时顾护脾胃，亦有取“脾统四脏”之意[2-4]。

3 升清降浊

升清降浊法是国医大师颜德馨教授治疗冠心病常用方法。颜德馨教授根据《素问·举痛论》“百病生于气”的理论，曾提出“气为百病之长”之说[1]。气为一身之主，升降出入，周流全身，以温煦内外，使脏腑经络、四肢百骸得以正常活动，若劳倦过度，或情志失调，或六淫外袭，或饮食失节，均可使气机失常，而出现气滞、气逆、气陷等病理状态。气机升降失常也是导致痰饮、瘀血等病理产物内生的根本原因。颜德馨教授常用川芎、葛根联用升胸中清气，降香、决明子联用降上焦之浊气，一升一降，调节气机，血脉调达。王清任“血府逐瘀汤”是经典的活血化瘀方，其中柴胡、桔梗与牛膝、枳壳为伍，一升一降，调畅气机，开通胸阳，行气活血。

4 搜剔脉络

“搜剔脉络”是指用虫类药物活血化瘀豁痰，搜剔脉络之顽痰、瘀血。卒心痛现代被定义为冠状动脉血运重建后仍然出现心绞痛，认为其属顽痰瘀血在于心之经脉、络脉、孙脉。孟河医派国医大师朱良春教授常言：“气血凝滞不行，湿痰瘀阻胶固，经脉闭塞不通，绝非一般祛风、燥湿、散寒、通络等草木之品所能宣达，必借血肉有情之虫类药搜剔钻透，方能使浊去凝开，经行络畅，邪除正复”。朱良春教授认为“地龙化痰，地鳖虫活血逐瘀，一化痰，一活血，且皆能通利经络，可用于痰瘀交阻之证”[2]。因此，治疗卒心痛时常使用“地鳖虫、地龙、全蝎”等虫类药物搜剔脉络，效果颇佳。

5 验案举例

病人，女，70岁，因“反复胸痛4月，再发2 d”以“卒心痛”于2017-03-31经门诊收入院。病史：病人4个月前因前间壁心肌梗死于我院行急诊介入治疗，术后规范药物治疗，但仍有胸痛不适，昨日病人再次出现胸部隐痛不适，为进一步诊治来医院就诊，由门诊收入病房，病程中无晕厥、黑蒙，无撕裂样胸痛，无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，无头痛、头胀，无肢体偏瘫。刻下：胸闷如窒而痛，气短喘促，痰多，肢体沉重，神疲乏力，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。查体：体温36.5 ℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压123/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，精神可，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心界正常，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5 cm，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：心脏彩超示节段性室壁运动障碍，左心功能不全伴二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，射血分数(EF)42%，冠状动脉造影结果显示：冠状动脉分布呈均衡型。左主干末端斑块，未见明显狭窄及阻塞性病变。左前降支开口处、近段斑块，第一对角支发出后次全闭塞，前向血流TIMI 1级。回旋支近段斑块，主钝缘支分支发出分支后60%～70%局限性狭窄，余未见明显狭窄及阻塞性病变。右冠状动脉未见明显狭窄及阻塞性病变。冠状动脉左前降支(LAD)近中段植入3.0 mm×33 mm(Firehawk)支架。2016年12月23日回旋支植入2.75 mm×15 mm(GuReater)支架。2017年1月11日拟理气化痰，活血化瘀，口服瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌15 g，薤白10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g， 苍术10 g，陈皮10 g，丹参20 g，川芎15 g，地鳖虫6 g，炙甘草3 g；2付水煎服，日1剂。

二诊：病人胸痛、咯痰、气短喘促较前好转，但仍觉胸闷如窒，肢体沉重，神疲乏力，纳谷欠馨，大便秘结，三日未解，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。治拟豁痰化瘀，口服豁痰化瘀汤加减：川芎10 g，葛根10 g，降香10 g，决明子20 g，苍术10 g，炒白术10 g，生白术30 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，地鳖虫6 g，炙甘草3 g；5付水煎服，日1剂。

三诊：患病人胸闷不显，纳寐可，二便调。续服7剂而愈。

按语：病人老年女性，以“反复胸闷痛”为主症，胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，痰多，肢体沉重，神疲乏力，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑，四诊合参，辨病属中医学“卒心痛病”范畴，证属痰瘀内阻。病人饮食过度，损伤脾胃，运化失健，酿生痰湿，上犯心胸，阻遏心阳，胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻，痰浊痹阻，留恋日久痰瘀内阻，发为本病，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑也是痰瘀内阻之象。病性虚实夹杂，病位在脾胃、心。初诊予瓜蒌薤白半夏汤加川芎、丹参、地鳖虫化痰通络后病人胸痛咯痰气喘症状缓解，但诉仍感胸闷如窒，纳谷欠馨，加之大便秘结，去瓜蒌薤白，予川芎、葛根联合降香、决明子升清降浊，气机通畅而愈。