王诚,陈厚斌,刘志斌,罗楠
(公安县人民医院肝胆外科,湖北 公安 434300)
患者,女,69岁,因发现胰腺占位性病变1 w于2016年12月18日入院,患者因肺部感染于外院住院治疗,住院期间行胸部CT发现胰腺占位病变,后转我院住院治疗,期间无任何腹部不适及消化系统不适症状。查体全身浅表淋巴结未扪及重大,腹部无压痛及反跳痛,全腹亦未扪及肿块,既往无特殊病史可载。入院后查肝胆脾胰MR平扫+增强见图1-4。
MRI胰腺尾部见一肿物,考虑囊腺瘤可能。各项术前检查未见异常,经科室讨论决定行保留脾脏的腹腔镜胰尾部切除术,术中见胰腺尾部一圆形直径约3.5 cm肿物,肉眼见肿物来源于胰腺,表面光滑,分界清,与周围组织无明显粘连,术中快速冰冻切片未见恶性细胞,术后病理结果回报:(胰体尾部)浆液性囊腺瘤(见图5-6),免疫组化:PCK(+)、CK8/18(+)、CK19(+)、CD31(-)、CD34(-)、D2-40(-)、Ki67LI约2%(见图7-8)。术后1、2 w、1、3、6个月随访,患者未诉腹部不适,饮食、大小便正常。
胰腺肿瘤较其它器官肿瘤少见,绝大部分无特异性临床症状,部分患者可能会有腹胀腹痛,或恶心呕吐,或食欲差等消化系统症状,少部分患者出现无痛性黄疸伴全身瘙痒,出现消瘦体重减轻等,等到就诊治疗,多为恶性肿瘤晚期,失去了积极治疗意义。
而胰腺囊腺瘤更较少见,约占胰腺肿瘤的1%~5%[1],世界卫生组织2010年版肿瘤分类[2]将胰腺囊性肿瘤分为黏液性肿瘤和非黏液性肿瘤,黏液性肿瘤以黏液性囊腺瘤为代表,非黏液性肿瘤以浆液性囊腺瘤为代表。黏液性囊腺瘤囊腔边缘光滑,局部由杯状上皮细胞成乳头状排列形成突起,CT上多呈圆形或椭圆形,密度接近水密度,肿块少见分叶,有时能见囊壁的不规则钙化,大部分会为发展为囊腺癌。因肿块边界不清,手术彻底清除困难,术后预后一般。浆液性囊腺瘤较黏液性囊腺瘤常见,起源于胰腺外分泌部,囊液含丰富糖原,由扁平或立方上皮细胞组成,CT上多呈圆形或分叶状,密度从水样到肌肉样不等,基本无恶变倾向,肿块边界清,术后预后良好。
本例患者入院前并无明显临床症状,因入院前查上腹部CT见胰腺尾部肿物,此次术前直接行胰腺MR平扫+增强以了解肿瘤部位及邻近组织解剖关系。MRI为必要检查,若肿瘤为恶性,还可明确有无周围器官浸润、有无周围淋巴结肿大或远处脏器转移。必要时可行胰胆管MR水成像,可明确胰腺肿瘤与胰、胆管解剖关系,从而与导管内肿瘤相鉴别。考虑水成像价格昂贵,且检查结果对患者的治疗计划并无影响,此次术前并未行胰胆管MR水成像。
治疗心得:本例患者术前查肝胆脾胰MR:胰腺尾部见一肿物,肿物周围未见淋巴结肿大,边缘明显有壁包裹,其内见多个分膈,增强后分膈可见轻度强化,边界清。结合患者既往无外伤史或胰腺炎病史,基本可排除胰腺假性囊肿,肿物内容物虽有多分膈,但性质偏向于均一质,恶性可能性偏低,考虑肿物囊性可能性大,予以腹腔镜胰尾部切除术,术后病理标本考虑胰腺浆液性囊腺瘤。免疫组化标记提示肿瘤可能起源于腺泡[3]。符合前述胰腺浆液性囊腺瘤的影像学表现和病理表现。
通常,影像学检查可大致明确胰腺肿物良恶性,有文献[4]指出:在CT表现上,若黏液性囊腺瘤囊壁出现钙化则意味着瘤体发生恶变。仅以影像学检查决定术否及手术方式,考虑现存医疗环境,考虑稍有欠佳。亦不支持术前行细针穿刺细胞学检查。胰腺肿物以恶性多见,且恶性程度高,穿刺若为恶性,因穿刺后导致肿瘤细胞腹腔内扩散几率极大,若为良性,也不能减少手术几率。
随着人们生活水平以及健康意识的提高,B超或CT在健康体检或住院常规检查中发现胰腺肿瘤的概率越来越大,且大多数既往并无胰腺疾病史和症状,Smith等人[5]称此为意外胰腺瘤。胰腺占位病变中,恶性占多数,因此若发现胰腺肿物,建议早期手术治疗[6],且胰腺囊性肿瘤的黏液性囊腺瘤有恶变倾向,亦应积极手术治疗。术前各项影像学检查虽能明确肿瘤来源、邻近组织解剖关系、囊实性等,但仍需术中快速病检,根据结果选择手术方案,若术中能保留脾脏,对术后恢复亦大有裨益。随着微创技术的发展,可选择腹腔镜术式,创伤小,恢复快,术中留置引流管,若有胰瘘,只需保持引流通畅,不致出现感染等并发症。
图1肝胆脾胰MR平扫期水平面
图2肝胆脾胰MR平扫期冠状面
图3肝胆脾胰MR动脉期水平面
图4肝胆脾胰MR门脉期水平面
图5 H&E染色
图7染色后免疫组化(CK19)
图8染色后免疫组化(CD31)