脑电双频指数监测下指导右美托咪定治疗ICU病房谵妄患者的效果

杨 涛 海 峰 杨 露

（大连市第三人民医院重症医学科，辽宁 大连 116033）

危重症患者由于起病急，病情变化快，并发症多，其心理变化与一般患者有很大不同[1]。谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损、思维紊乱和意识模糊。ICU中的患者因骤然的病理生理变化可以出现谵妄状态，并且ICU陌生而嘈杂的环境会加重谵妄的临床症状。临床上，伴有躁动的谵妄比较容易识别；不伴有躁动的谵妄往往不易被察觉而预后较差。谵妄患者，尤其是老年患者住院时间明显延长，住院花费及病死率会显著增加。积极控制谵妄是十分必要的，但用何种镇静药物控制谵妄以及在谵妄的控制中如何评估镇静药物的用量十分关键。我院2016年6月至2017年6月来对ICU谵妄患者用右美托咪定进行镇静，抗焦虑同时采用脑电双频指数（bispectral index，BIS）实时监测，通过镇静达标率、镇静持续时间、撤机时间、谵妄持续时间等评估镇静深度，指导调整右美托咪定的剂量，取得良好的效果现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究选取2016年6月至2017年6月大连市第三人民医院ICU病房采用呼吸机辅助通气治疗且基础认知功能良好患者，排除颅腔疾病导致的意识障碍、精神疾病、痴呆、智力低下及不能配合的，共纳入了70例患者，其中男性46例，女性24例，腹腔外伤手术18例，血气胸17例，骨盆骨折9例，重症肺炎26例，年龄17～81岁。将患者随机分为BIS组及SAS组，每组各35例。患者入科后立即予以重症监护，规范化治疗，根据BIS或SAS评估镇静深度调整右美托咪定每小时用量。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，治疗与监测均得到患者家属的知情同意。

1.2 方法：随机将入组患者分为两组，两组患者均采用右美托咪定控制谵妄，其中A组运用SAS评分调整右美托咪定用量。见表1。

表1 SAS镇静深度评分

根据SAS评分标准镇静深度评分控制在2～4分。B组患者使用BIS实时监测。指导右美托咪定用量，BIS组数值控制在50～80。两组患者在性别、年龄、体质量、基础疾病、APACHEⅡ评分，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

每小时记录BIS值及SAS评分，心率、血压吸痰后躁动发生率，对吸痰、气管插管、翻身扣背等操作耐受率。谵妄症状消失标准：能呼叫睁眼，遵嘱运动，能重复指令动作，不燥动，能配合各项治疗[2]。单位时间内右美托咪定剂量，持续时间。

表2 两组谵妄患者右美托咪定药物用量及镇静效果比较（±s）

表2 两组谵妄患者右美托咪定药物用量及镇静效果比较（±s）

组别 右美托咪定剂量[μg/(kg·h)]镇静达标率(%)镇静持续时间M(QR)(h)觉醒时间(h)撤机时间M(QR)(h) 谵妄持续时间M(QR)(h)BIS组(n=35) 13.54±11.82 79.3 14.0(12.7,17.3) 0(0.20) 16.8(13.9,19.6) 2(1.5,3.1)SAS组(n=35) 12.76±12.26 37.1 16.0(13.1,18.1) 15(0.47) 18.1(14.8,20) 6(4.5,8.9)

1.3 统计学处理：采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数标±标准差（±s）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）（MQR）表示，采用秩和检验；计数资料率的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

BIS组单位时间内用右美托咪定剂量高于SAS组[（13.54±11.82）μg/（kg·h）比（12.76±12.26）μg/（kg·h），P＜0.05）]。镇静达标率高于SAS组（79.3%比37.1%，P＜0.05），镇静持续时间小于SAS组[14.0（12.7，17.3）比16.0（13.1，18.1），P＜0.05]，撤机时间短于SAS组[16.8（13.9，19.6）比18.1（14.8，20），P＜0.05]，谵妄持续时间短于SAS组[2（1.5，3.1）比6（4.3，8.9），P＜0.05]。两组患者在吸痰、气管插管、翻身扣背等操作耐受率无统计学差异（P均＞0.05）。见表2、3。

表3 两组患者治疗匹配度比较

3 讨 论

有调查显示，ICU中约有50%的患者发生过精神障碍，其中谵妄最为常见。常表现为两种类型：活动增多性者易被唤醒、多语、运动增多，或刻板动作、反应敏捷、甚至出现攻击行为；活动减少者面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视[3]。由于谵妄症状可以导致患者不能配合ICU各项治疗从而使病情加重，而且谵妄能影响预期的认知功能导致远期痴呆的风险增加[4]。所以在ICU对谵妄的控制尤为重要，对谵妄的控制临床上可用右美托咪定、咪达唑仑及丙泊酚等，咪达唑仑、丙泊酚等易导致患者过度的镇静而谵妄[5]，其中右美托咪定是最新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，能有效抑制中枢神经突触前和突触后去甲肾上腺素释放，降低突触后的兴奋性，达到镇静控制谵妄的效果[6]，降低机械通气患者的谵妄发生率[7-8]。右美托咪定激动α2c受体亚型与阿片类药产生协同；与胆碱能、嘌呤及5-羟色胺疼痛系统互相作用有关。作为围手术期及ICU镇静用药，可降低神经认知障碍风险[9]，不良反应包括心动过缓，高血压以及低血压等[10]。

监测镇静药用量是关键。持续镇静可增加患者病死率，ICU医师要适当的使用镇静药物，使患者充分休息利于恢复但又不能过度镇静，所以对镇静的评估尤为重要。

脑电双频指数BIS，是利用双频分析的方法将脑电信号转化成简单的数字报告。最早用于手术中麻醉监测，目前大多数学者都关注BIS在以下几个方面的应用，如调整镇静药物的剂量，对记忆力和学习能力恢复判断，选择拔除气管插管的合适时机，推测ICU的住院时间，减少全麻术后恶心呕吐的发生率等，还可以用于判断脑死亡、治疗难治性癫痫持续状态[11-12]。BIS数值用0～100表示：81～100清醒状态；61～80轻度镇静；41～60中重度镇静；≤40抑制。BIS数值越大越趋于清醒，是更为即时客观量化的镇静评价指标[13]。BIS能反映大脑皮质的兴奋或抑制状态[14]，甚至可能预测重度昏迷患者脑死亡的发生[15]，被认为是监测患者意识状态的良好的指标。由于BIS监测能提供连续实施监测和客观数值，减少了由于主观评估而对患者造成的人为刺激，能评估躁动发生率和意外拔管风险，因此已逐渐扩展为ICU镇静的评估手段，在ICU患者中广泛应用。本组镇静治疗患者通过通过BIS监测与SAS评分监测对比，BIS组单位时间内用右美托咪定剂量，高于SAS组。镇静达标时间及标准高于SAS组，撤机时间短于SAS组，谵妄时间短于SAS组。BIS监测在指导ICU病房谵妄患者治疗中比SAS评估有较好的可操作性。Karamehandani等[16]认为BIS与Richmond躁动镇静评分（RASS）之间有良好的相关性，当BIS值为70时对判断镇静深度具有较高的特异性。

BIS作为评估患者镇静深度的一项指标，因其无创、准确、客观、可重复性强、减少医护人员的工作量、节约医疗成本等优点已被广泛的应用于ICU病房的检测中。