卵巢透明细胞癌的MRI征象分析

陈昌焕 郑彩霞

（福建医科大学附属福州市第一医院放射科，福建 福州 350000）

卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其病死率一直居高不下，大约90%的卵巢癌为上皮型，其中以浆液性癌最常见，而透明细胞癌临床相对少见，据研究[1]卵巢透明细胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）在地域及种族上具有不均匀的分布格局，全球发病率5.3%。该病术前经常被误诊为高级别浆液性囊腺癌，其影像学表现报道较少。笔者回顾性分析9例经手术病理证实的OCCC患者临床资料及MRI表现，旨在提高对此病的认识及诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象：收集我院从2015年7月至2017年12月经手术病理证实有完整的临床资料及MRI图像的卵巢透明细胞癌患者9例，对其进行回顾性分析。患者年龄31～75岁，平均54岁，4例为绝经后妇女。临床上4例无明显症状，为体检发现，1例表现为阴道不规则流血，4例以下腹部包块自觉肿大伴或不伴有消瘦、腹痛而入院检查。9例术前血清肿瘤标志物CA125、CA153各有2例升高，4例CA199升高，1例HE4升高。血电解质Ca均正常。按照国际妇产科学会（FIGO）临床病理分期：Ⅰ期7例，Ⅲ期2例。

1.2 检查方法：MR检查采用西门子（SIEMENS）公司的1.5TAvato超导型磁共振扫描仪，经常规定位后分别进行T1WI，T2WI及DWI扫描。扫描参数：T1WI-GRE抑脂或非抑脂序列横断位扫描：TR 185～226 ms，TE 7.2 ms；T2WI-TSE抑脂或非抑脂序列横断位、冠状位及矢状位扫描：TR 3390～5310 ms，TE 93～125 ms；各序列FOV：230 mm×230 mm～500 mm×500 mm，层厚5 mm。DWI-SE EPI序列横断位扫描：TR 3110 ms，TE 77 ms，FOV：210 mm×380 mm，层厚5 mm，b值取800 s/mm²。增强扫描方法：经肘静脉，按照0.2 mL/kg、流率2 mL/s注射对比剂钆喷替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA），采用扰相GRE T1WI抑脂序列行横断位、冠状位及矢状位扫描。9例患者术前均行超声检查。

1.3 观察内容：MR常规观察内容包括：肿瘤数目、部位、大小、形态、边缘、内部结构特征和构成（指囊性、囊实性、实性）。重点观察肿瘤信号，是否有脂肪、钙化及强化特点。

2 结 果

9例患者共检出10个肿块，8例为单侧发病，其中右侧6例，左侧2例，1例为双侧发病。大小约3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm～15.0 cm×14.6 cm×10.1 cm。均呈类圆形，8例边界清楚，1例边界模糊。以囊性为主的囊实性肿块7个，以实性为主的囊实性肿块3个。所有病例均未见明显腹水。

MRI表现：7个以囊性为主的囊实性肿块，3个病灶见分隔，分隔厚薄均匀，≤3 mm，囊性部分信号均匀，5个病灶T1WI和T2WI均呈高信号，2个病灶T1WI低信号和T2WI高信号；所有病灶内均见实性结构，为附壁结节或肿块，6个病灶T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈稍高信号，T2WI脂肪抑制未见明显信号降低区，1个病灶T1WI和T2WI呈混杂信号，DWI示实性部分呈明显高信号，增强扫描后实性部分均明显强化，囊性部分未见强化（图1A-F），其中2例合并对侧卵巢子宫内膜异位囊肿，2例合并子宫肌瘤；3个以实性为主的囊实性肿块，实性成分大于2/3，T1WI呈等或稍高信号、T2WI呈稍高信号，内见裂隙样囊变或细小囊变，T2WI脂肪抑制未见明显信号降低，DWI呈明显高信号，1例合并子宫多发肌瘤。

图1 A、B分别为T1WI和为T2WI，囊性部分呈均匀高信号，实性部分T1WI呈等信号，T2WI为稍高信号。C为T2WI示病灶内少许分隔及另一小结节。D、E分别为DWI及ADC图像示实性部分明显扩散受限。F为T1WI压脂增强图像示病灶实性部分明显强化

3 讨 论

3.1 OCCC的临床特点：根据世界卫生组织（WHO）2014年女性生殖器官肿瘤组织学分类，卵巢透明细胞癌属于上皮性肿瘤当中的一种亚型。据报道[2]OCCC不同于高级别浆液性囊腺癌，它可能起源于卵巢或输卵管上皮组织或各种前驱病灶如子宫内膜异位症逐渐发展而来，发病率约占所有卵巢恶性肿瘤的5%～25%[3]。OCCC多见于绝经后女性，平均年龄57岁，本组患者年龄31～75岁，平均54岁。多累及单侧，双侧少见。本组病例中仅一例为双侧，余均为单侧。肿块巨大，本组瘤体截面平均最大径为10.3 cm。形态多为类圆形，边界较清楚，常可见一完整的包膜。与既往报道相一致[1,4-5]。临床症状无特殊性，同其他不同类型卵巢癌表现相同，如下腹痛、腹胀，盆腔包块等，也有因辅助检查而发现。本组病例中因下腹部包块和健康体检发现各4例。临床上OCCA早期患者所占比例较大，大部分为Ⅰ或Ⅱ期，本组中Ⅰ期共7例，同其他上皮性卵巢癌尤其是浆液性癌相比，OCCC早期患者的预后相对较好，而晚期预后较差。与文献报道相符[1-5]。

目前临床上血清CA-125检查已广泛用于卵巢上皮性肿瘤的诊断中，相比于其他上皮性卵巢癌，透明细胞癌的CA-125值相对偏低，这可能与OCCA就诊比例中早期患者居多，肿瘤组织小，释放抗原少以及肿瘤组织包膜的存在阻碍抗原释放有关[6]。同时CA-125值可作为卵巢透明细胞癌术后随访的观察指标。本组9例术前血清CA-125检测在5.70～142.00 U/mL，平均60.84 U/mL，与既往报道一致[6]。另有研究指出[7]，OCCC患者可合并高钙血症或深静脉血栓，本组病例均未见，可能与样本量较少有关。

3.2 OCCC的MRI表现：MRI表现：根据既往研究报道[8]OCCC多表现为囊实性，且以囊性为主。笔者根据肿瘤内是否有分隔及实性结构特点进一步细分为大单房肿块型、多房肿块型、单房结节肿块型和多房结节肿块型。本组中3个病灶内存在少许厚薄均一、厚度≤3 mm的分隔。肿瘤囊性成分信号均匀，T1WI上信号多样，可为低信号，也可因囊液含黏液蛋白或血性成分而为高或极高信号，T2WI均为高信号；囊腔内均见实性结构，常为一明显突出的肿块，可合并有乳头或结节状结构，并附着在囊壁内侧，形态多规则，少部分因出血附着于表面而呈团块状，结节或肿块数目不等，常≤3个，大小不一，笔者对病灶内最大实性成分进行测量，发现本组病例最长径2.8～6.7 cm，平均5.3 cm，大部分实性结构在T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号，DWI呈高信号，ADC图呈明显低信号，与文献报道相符合[4-5,7,9]。本组病例均未见钙化或脂肪成分，但国内部分学者[4,8]报道本病可合并钙化，这可能与样本量较少及MRI对钙化显示不敏感有关。增强扫描肿瘤内实性部分均显著强化，囊性部分未见强化，提示该肿瘤实性病灶含有丰富血流，这可能与病理学上证实内有纤维间隔及脉管组织有关[5,10]。另外本组病例中有3个肿块以实性成分为主，实性成分均大于肿瘤组织的2/3，T1WI呈等或稍高信号、T2WI呈稍高信号，内见裂隙样囊变或细小囊变影，T2WI脂肪抑制未见明显信号降低，DWI（b=800 s/mm²）呈明显高信号，与文献报道相符合[11]。但因OCCC表现为实性为主肿块病例数较少，有待进一步研究。本组所有病例均未见腹水及合并其他脏器转移的征象，一例病灶周围见多发肿大淋巴结。文献报道[7]，本病可合并同侧或对侧卵巢子宫内膜异位囊肿，本组有4例，MRI上信号特点可因血红蛋白在出血后不同时期的演变而发生一系列变化。

3.3 鉴别诊断：OCCC术前误诊率极高，本组所有病例均不同程度误诊，其中有7例误诊为卵巢黏液性或浆液性囊腺癌，这主要是由于该病发病率低及影像医师对本病的认识程度低，影像学上当卵巢透明细胞癌呈现以囊性为主的囊实性肿块时应与下列几种疾病进行鉴别：①浆液性或黏液性囊腺癌：同样可有单房或多房分隔、亦可有附壁实性结构，但囊腺癌囊壁及分隔常不规则增厚，形态较透明细胞癌不规则，常为附壁结节或乳头状突起，体积相对较OCCC小，腹腔内常有种植转移，CA125值明显升高，常在300 U/mL以上[7,12]；②卵黄囊瘤：好发于儿童及年轻女性，瘤体内可见走行迂曲的肿瘤血管影，有钙化，AFP水平高、常伴有腹水、临床无月经紊乱或激素异常等表现。③转移瘤：有原发肿瘤病史，且常来源于胃肠道，多为双侧囊实性发病，边界不清，增强后实性部分强化明显，多伴有大量腹水及腹膜转移；而对于以实性为主OCCC尚需与子宫浆膜下肌瘤及卵巢纤维瘤等相鉴别。

总之，卵巢透明细胞癌的MRI表现有一定的特征性，以单侧囊实性肿块为主，境界清楚，常有一明显突出的附壁肿块。囊性部分信号多样，以T1WI和T2WI均为高信号最常见，实性部分MR表现为T1WI等信号，T2WI稍高信号，DWI示病灶明显扩散受限，增强扫描实性成分明显强化，结合术前临床资料，尤其是CA-125检查，可提高诊断准确率，确诊有赖于病理组织学检查。