李斌凉血潜阳法治疗寻常型银屑病组方规律分析*

蒯 仂，许逊哲，茹 意，魏冬慧，吴人杰，王一花，李 欣，李 斌△

(1. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437； 2. 上海市中医药研究院皮肤病研究所，上海 201203； 3. 上海中医药大学，上海 201203)

李斌教授(1966-)继承沪上顾氏、夏氏皮肤外科之长，致力于中医皮肤病临床和科研工作30余年，坚持中医与现代医学、辨证辨病相结合，治疗寻常型银屑病取得了显著的临床疗效。研究显示[1]，李斌教授运用凉血潜阳法治疗寻常型银屑病血热证患者总有效率达83.33%。

近年来，笔者有幸跟师侍诊于侧，收集、整理其治疗寻常型银屑病的临床首诊病例、处方，拟借助中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化所联合开发的中医药传承辅助平台(V2.5)建立数据库，从治法的全新角度提炼李斌教授治疗寻常型银屑病的遣方思想，系统性总结其用药特点与诊治特色，并为传承名医学术经验提供更为客观的统计学依据，以期进一步提高中医药辨治寻常型银屑病的临床疗效。

1 文献资料

1.1 资料来源

选取2016年2月9日至2017年2月9日李斌教授所在上海中医药大学附属岳阳医院门诊病历中所采集的医案，共计100例，其中男41例，女49例，年龄最大59岁，最小18岁，平均年龄(41.23±16.11)岁；病程最短3个月，最长者21年，平均病程10.03年。

1.2 纳入和排除标准

医案记录完整；初诊患者；西医第一诊断属于寻常型银屑病，中医第一诊断属于白庀[2]；3个月内未接受任何寻常型银屑病药物治疗；服药期间停止服用其他任何治疗寻常型银屑病的药物；患者无合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统严重原发性疾病及精神病。不符合纳入标准的均予排除。

2 方法

2.1 分析软件

采用中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化所联合开发的“中医药传承辅助平台”(V2.5)。

2.2 处方录入及核对

运用“中医药传承辅助平台”(V2.5)建立患者首诊医案数据库，包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间、主要症状、舌脉象、中医疾病、西医疾病、中医证候、治则治法、中药处方等。参与本项研究的所有人员均接受中医药传承辅助平台(V2.5)软件操作培训，其中1人负责将上述门诊病历采集的四诊资料、处方用药录入数据库，并由1人在旁监督，数据录入完成后再由另2位人员负责审核数据一致性。

2.3 数据分析[3-8]

2.3.1 提出数据源 在“中医疾病”中输入“寻常型银屑病”提取出治疗寻常型银屑病的全部方剂。

2.3.2 中医症状分析 利用“数据分析”模块中的“医案分析”，点击“症状频次”而得到相应数据并导出，然后在“中医症状”中输入“寻常型银屑病”而得到相应数据并导出。

2.3.3 中药分析 利用“数据分析”模块中的“方剂分析”点击“药物频次”，将所有处方中药物的出现频次从大到小排序，并将“频次统计”结果导出。

2.3.4 组方规律分析 在“中医疾病”中输入“寻常型银屑病”提取病例信息及处方。将“数据分析”模块中的“支持度个数”(表示在所有药物中同时出现的次数，根据统计结果与临床实际的贴近程度进行设置)设为60，置信度(根据统计结果与临床实际的贴近程度进行设置)设为0.90，按药物组合出现频次从高到低进行排序，然后选择“规则分析”药物组合规则。再利用“数据分析”模块中的“方剂分析”点击“新方分析”进行聚类分析，在聚类分析前选择相关度 8 和惩罚度 4，然后点击“提取组合”按钮发现新组方(基本算法是无监督熵层次的聚类)，并将药物组合模式实现网络可视化展示。

3 结果

3.1 症状频次统计

表1显示， 100例寻常型银屑病病案的症状频次≥15的症状为少汗、冬重夏轻、舌质红及头皮、四肢、躯干散在红斑且斑块肥厚、脉弦数等。

表1 寻常型银屑病常见症状分布情况(频次≥15)

3.2 寻常型银屑病的药物频次统计

表3显示，对100例患者用药频次进行统计，共涉及中药91种，使用频次在20次以上的药物有27味，根据使用频次排序依次为外科六号方(由珍珠母、生牡蛎、灵磁石、代赭石、大青叶、赤芍等12味中药组成)和桂枝、生地黄、菝葜、茜草、忍冬藤、郁金等(表2)。参考清华大学出版社的《中药学》2012年7月第1版中药分类[9]。

3.3 寻常型银屑病的组方配伍规律分析

表4、5图1显示，先设置支持度60，点击“用药模式”进行中药组合出现频次排序，支持度≥60的中药组合即药对有12组，涉及中药8味；再设置信度为0.90，点击“规则分析”进行中药关联规则分析，发现中药组合置信度≥0.90的有18组。

3.4 寻常型银屑病新方分析

表6、7设置相关度 8，惩罚度 4，点击“聚类”进行复杂系统熵聚类，演化出3～4味药物的核心组合16组；点击“提取组合”进行无监督熵层次聚类分析，可得到治疗寻常型银屑病新处方8张。

4 讨论

寻常型银屑病是以红斑、鳞屑为特征的慢性复发性炎症性皮肤病，属于中医“白庀”“干癣”范畴。李斌根据“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”的中医理论，结合长期的临证经验，认为寻常型银屑病当从“血分论治”，基本病机为“血热阳浮”。此外，认为血分瘀毒亦是银屑病常见病机，概瘀毒内结，气化不利，玄府开阖失司，生化之热不得散以致血热更甚。血热瘀毒耗损阴液，加之玄府郁堵，津液亦不得透表濡养肌肤，遂见皮肤干燥、口干诸症。症状频次最高如少汗、舌质红，散在红斑、斑块肥厚、干燥多屑、心烦不适等均符合其认为寻常型银屑病多为血热阳浮、瘀毒内结之证。

表2 寻常型银屑病常用药物分布情况(频次≥20)

表3 寻常型银屑病药物功效分析(频次≥100)

表4 寻常型银屑病中药组合模式(药对)(支持度≥60)

表5 寻常型银屑病药物关联规则(支持度≥60，置信度≥0.90)

注：支持度60，置信度0.90图1 寻常型银屑病中药组合模式网络

01菝葜_生地黄_太子参菝葜_生地黄_黄芪夏枯草_半边莲_白花蛇舌草夏枯草_白花蛇舌草_半枝莲红藤_葛根_鸡血藤乌梢蛇_葛根_全蝎土茯苓_黄柏_地肤子土茯苓_黄柏_苦参_秦艽合欢皮_郁金_黄芩合欢皮_黄芩_柴胡桂枝_川芎_白芍川芎_白芍_白芷忍冬藤_青蒿_麻黄升麻_五味子_麻黄乌梅_土茯苓_知母乌梅_知母_黄芪

表7 寻常型银屑病新处方

经过关联算法分析，100份处方中涉及91味中药，其中以外科六号方及桂枝、生地黄、菝葜、茜草、忍冬藤、郁金等为主。徐灵胎谓:“一病必有一主方。”李斌临证时强调辨病与辨证相结合，辨病投外科六号方为基础方，该方以珍珠母、生牡蛎、灵磁石、代赭石等主入足厥阴肝经之重镇安神药为君，寓平肝潜阳、软坚化瘀、安神止痒之意。再投丹皮、丹参、赤芍、当归、莪术诸药凉血活血、养血行瘀为臣。复用大青叶、野菊花以增清热解毒之力为佐。薏苡仁清热利湿，兼健脾护胃为使，诸药相和共奏清热凉血、重镇潜阳之效。

通过药物分类排序发现，李斌临证平肝潜阳类药物的使用总频数最高。重镇药物可牵制走窜之风邪，明显缓解银屑病患者皮肤痒痛的症状，且其所含的微量元素如钙离子等与现代医学应用葡萄糖酸钙缓解瘙痒的作用机制有异曲同工之妙[10]。重者能镇，主潜降收纳，多具有镇静安神、平心定志之效，亦与目前认为银屑病属于身心疾病范畴相合。李斌对清热解毒、清热凉血、活血化瘀之品的应用也颇为重视，分别居总使用频数的二、三、四位。清热解毒药多选野菊花、大青叶、忍冬藤、白花蛇舌草等，清热凉血药则常投牡丹皮、生地黄、赤芍等，活血化瘀药可参用丹参、莪术、菝葜、郁金等。针对玄府郁堵之病机，多加用麻黄、桂枝，遵无汗用麻黄、有汗用桂枝之旨，开通玄府、宣透热毒常获殊效。李斌治疗寻常型银屑病喜用桂枝，认为其除解肌发表外，尚有疏肝理气之妙用。如张锡纯所言：“平肝之药，以桂为最要，肝属木，木得桂则枯也。[11]”药理研究也表明[12]，桂枝的主要成分桂皮醛，具有镇静、抗惊厥、保护神经元、改善认知障碍等作用，同时能扩张末梢血管，促进皮肤表面的血液循环。

基于复杂系统熵聚类法演化得出的新核心组合，吻合李斌治疗寻常型银屑病的学术思想，以“血热阳浮”为基本病机，根据气阴两虚兼有瘀阻、热毒、血瘀、湿热、肝郁、玄府闭结、血分郁热、邪毒内蕴兼有阴虚等选药配伍。基于无监督的熵层次聚类新处方分析，共得到8张新处方，新方分析重在隐性经验分析，结合频次为核心的显性经验分析得出。处方1适合热、瘀、虚并见之寻常型银屑病患者，多以口干乏力、肌肤甲错、心烦不适为主要症状，用菝葜、生地黄活血凉血的同时，合太子参、黄芪复其气阴，愈之标本。处方2提示为热毒较甚的患者，以斑块鲜红、鳞屑色白较厚、舌质绛红为特征，投夏枯草、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒中药治之。而现代药理研究亦表明[13]，夏枯草具有抗炎、免疫抑制及细胞毒作用。白花蛇舌草、半枝莲、半边莲[14-16]具有抑制增殖、调节免疫的功效，能改善银屑病皮损的病理变化及角质形成细胞介导的炎症微环境。处方3针对久病、瘀血内阻的患者，多考虑用藤类药物如红藤、鸡血藤等及善于蠲痹通络的血肉有情之品，如乌梢蛇、全蝎以加强活血搜剔通络的作用，并投葛根生津防攻逐走窜伤阴之弊。处方4提示患者兼有湿热与相火妄动常加地肤子、苦参清热燥湿，秦艽性润而不燥。李斌临证处理湿热，三药多相须为用，而黄柏清除相火，绝湿邪生化之源，屡收捷效。处方5针对伴有情志抑郁、焦虑，或由于工作学习压力过大诱发皮损加重者，投合欢皮、郁金、黄芩、柴胡等疏肝解郁之品，调畅患者气机亦有殊验。对于汗出较少、玄府郁结的患者，常以桂枝、川芎、白芷为阳药辛温行散、开郁散热，同时配敛阴之芍药，意在散收兼施，刚柔并济，使得诸症渐安。处方6针对血分郁热的患者，拟方寓张仲景麻黄升麻汤之意，用麻黄辛温之力破逐瘀闭，配升麻更增宣透之势，而五味子酸温甘润，收肺气而滋肾水，可制约麻黄、升麻辛散之力，诸药相辅相成收事半功倍之效。处方7针对邪毒内蕴兼有阴虚的患者，常选入络祛毒之土茯苓，合滋阴解毒、除死肌恶肉的乌梅，同时加用黄芪、知母并用具有阳升阴应、云行雨施之妙，膏泽优渥，烦热自退，此不治之治也，4药共施解毒滋阴、扶正祛邪之功。

综上，本研究借助中医传承辅助平台软件，揭示了部分李斌治疗寻常型银屑病的组方用药规律，获得了既往传统医案整理未曾获得的新信息，为其治疗寻常型银屑病方药思想的深入挖掘和传承提供了参考。因纳入医案数量有限，数据挖掘方法亦有其局限性，研究所得的组方规则、核心组合和新处方需要结合临床实践进行评价和完善。今后将进一步扩充更新现有的医案数据库，以期得到更为准确的结论。