18例非典型膜性肾病的临床病理特点

范 芸 徐 峰 张明超 朱晓东 徐效如 芮昊辰 刘志红 曾彩虹

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是导致成人肾病综合征的常见病因之一[1-2]，根据病因分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy,SMN)[2-3]。MN病理表现为肾小球毛细血管袢上皮侧大量免疫复合物沉积、后期伴肾小球基膜(GBM)弥漫增厚，免疫荧光以IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管袢沉积为特点，但在临床上我们发现其中有一部分MN患者的病理表现与典型的MN不同，且临床上无明确的自身免疫性疾病、慢性感染、肿瘤等常见继发性膜性肾病的病因，本文主要对此类非典型膜性肾病(atypical membranous nephropathy,AMN)患者的临床和病理特点进行总结，进一步探讨其发病规律及预后，以期提高对此类疾病的认识，为临床的诊断和治疗带来帮助。

对象和方法

研究对象回顾性分析南京总医院国家肾脏疾病临床医学中心2012年1月至2016年8月行自体肾活检的诊断为MN的患者，入选标准：(1)光镜下肾小球病变轻微，免疫荧光显示IgG或C3沿肾小球毛细血管袢呈颗粒样沉积，电镜以基膜上皮侧少量或散在的规则圆形致密颗粒沉积为主，超微结构不符合典型的MN；(2)排除自身免疫性疾病、慢性乙型肝炎及常见药物等导致的继发性MN。符合入选诊断标准的患者共18例。

临床资料与实验室指标收集患者的一般资料和临床病理资料。临床指标定义：高血压定义为收缩压>140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg。尿蛋白定量>0.4 g/24h定义为蛋白尿。

肾脏病理入组患者均行经皮肾活检术，并按常规行光镜、免疫荧光及电镜检查。冰冻切片间接法观察IgG亚型的沉积情况。

统计学方法所有资料为计量资料，以均数±标准差表示，均数之间比较采用t检验。所有数据采用SPSS 19.0统计软件分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般临床资料18例患者中男性4例，女性14例，活检时患者平均年龄37.2±15.2(12～64)岁，肾脏损害的平均病程为2.8±6.1月(4d～25个月)。2例患者血压增高。肾脏B超示双肾体积无明显异常。所有患者起病均表现为水肿、蛋白尿、无肉眼血尿。尿蛋白定量4.4±3.8 g/24h，3例患者伴镜下血尿(18～140万/ml，多形性)。血清白蛋白为23.5±6.8 g/L。3例患者血清肌酐升高(111.4～259.0 μmol/L)，平均为76.0±52.2 μmol/L。5例患者有贫血。仅2例患者总胆固醇正常，13例患者三酰甘油升高。

患者肾小管功能损伤明显，16例NAG均明显升高，8例RBP升高。2例尿酸偏高。所有患者ANA、抗ds-DNA、RF、抗-ENA抗体谱、抗磷脂抗体均阴性，补体C3、C4正常。9例患者肿瘤标记物阴性，其余肿瘤标记物未检测，所有患者临床上未找到肿瘤依据。1例患者有乙肝小三阳病史，住院期间无病毒复制或活动表现，余患者肝炎指标均阴性。所有患者均无合并糖尿病、桥本甲状腺炎、Graves病等(表1)。

10例患者起病前有美白化妆品使用史，每天使用2次以上，使用时间>3个月，不满一年。其中4例同时有染发史，染发6～10年，平均每年染发1～2次。2例起病前有急性感染史，短期服用头孢类抗生素，均无金制剂、青霉胺、非类固醇类消炎药等特殊药物服用史。肾外临床上无关节痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡等表现，无明显感觉异常、痉挛、震颤等神经系统症状，无消化道、呼吸道等刺激症状。

病理特点

光镜 所有患者光镜均表现为非典型MN，肾小球病变轻，毛细血管袢开放好，无肾小球毛细血管袢僵硬，无纤维坏死、新月体形成及毛细血管内增殖。肾小球系膜区增宽不明显(6例)或轻度增宽、系膜细胞轻度增殖(12例)，有的伴有外周袢足细胞胞质减少。PASM-Masson染色下3例患者基膜上皮侧及1例患者系膜区偶见嗜复红物沉积，余系膜区、上皮侧均未见明确嗜复红物。6例患者可见肾小管间质急性病变，其中2例患者起病前有急性感染史，表现为中～重度急性病变，可见多灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落，灶性小管上皮细胞肿浊，见小空泡变性；4例曾使用美白化妆品或染发者，表现为肾小管轻度急性病变。其余患者肾小管间质病变较轻。小动脉未见明确病变(图1)。

表1 非典型膜性肾病患者的临床资料

图1 A：肾小球毛细血管袢开放好，偶见系膜区轻度增宽，囊壁增厚(PAS，×400)；B：肾小球病变轻微，基膜上皮侧未见明确嗜复红物沉积(PASM-Masson，×400)；C～D：电镜观察基膜上皮侧见规则圆形独立的中高密度电子致密颗粒，内皮下未见电子致密物分布，足细胞足突融合50%～60%，胞质少数微绒毛化(EM)

免疫荧光 16例患者IgG沿肾小球毛细血管袢呈颗粒样沉积，其中9例同时伴C3、IgA、IgM或C1q沉积于血管袢。除外，1例患者仅有C3沉积于血管袢和系膜区，1例患者IgA和C3沉积于血管袢和节段系膜区。16例患者均做IgG亚型分析，其中7例为IgG1和IgG4沉积，以IgG1沉积为主；2例仅为IgG1沉积；5例为IgG1伴IgG2或(和)IgG3沉积；2例各种IgG亚型均有沉积(表2、图2)。

超微结构 电镜下18例患者均为非典型的MN Ⅰ期，GBM上皮侧少量或散在孤立的中高密度电子致密物沉积，有的致密物位于膜内，致密物呈独立的类圆形或圆形，直径70～160 nm，无特殊结构。肾小球毛细血管袢开放好。3例患者(例4、7、9)系膜区偶见少量中等密度电子致密物，3例患者(例4、8、12)基膜偏薄。余患者系膜区略增宽，系膜区均无电子致密物沉积。所有患者均未见内皮下电子致密物沉积。肾小球足细胞病变包括广泛足突融合(>50%)，节段融合(10%～20%)和胞质少量微绒毛化。2例患者(例9、16)足细胞病变明显，胞浆内见较多微绒毛化，偶见足细胞节段剥离，基膜裸露，足突融合>80%(图1)。

表2 非典型膜性肾病患者肾活检的免疫荧光结果

N：阴性；Trace：表示可疑阳性；NA：未提供

图2 A：节段IgG沉积于肾小球毛细血管外周袢(IF，×400)；B：偶见C3沉积于肾小球外周袢(IF，×400)

治疗及预后14例有随访结果，11例患者给予足量激素[泼尼松1.0 mg/(kg·d)，最大剂量60 mg/d]诱导治疗6～8周，门诊规律减量，总疗程约一年，其中3例联合雷公藤多苷(60 mg/d)治疗，1例联合ARB治疗；1例患者给予小剂量激素(泼尼松30 mg/d，门诊规律减量)联合雷公藤多苷(60 mg/d)治疗；1例患者仅给予冬虫夏草制剂等治疗；1例患者给予ARB、冬虫夏草制剂治疗。随访过程中，例3、9和例16患者蛋白尿未完全缓解，但24h尿蛋白均下降超过50%。余11例患者随访一年时，尿蛋白均转阴，血白蛋白正常，肾功能稳定，延长随访时间，患者尿蛋白无复发(表3)。

讨 论

MN是根据病理形态学特点命名的一组肾小球疾病，表现为GBM上皮侧免疫复合物沉积，后期伴GBM弥漫增厚[4]，但在临床上我们发现其中有一部分患者无法明确病因，而血清学及肾组织检查类似于MN，但病理表现又与典型的MN不同，光镜下肾小球病变较轻，电镜下可见中高密度的圆形或类圆形孤立的电子致密物局灶或散在分布于GBM上皮侧或膜内，且临床上无明确的自身免疫性疾病、慢性感染、肿瘤等常见SMN的病因[2,5]。这类AMN为临床上的诊断和制定治疗方案带来困难，因此本文对其进行总结，提高临床医师对此疾病的认识。

表3 非典型膜性肾病患者的临床资料

ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

本组患者肾脏病理表现有以下特点，光镜下肾小球病变较轻，部分表现为系膜轻度增宽，无新月体、肾小球硬化、内皮细胞增殖等表现，肾小球未见嗜复红物沉积，或偶见上皮侧少量嗜复红物沉积，偶有足细胞病变。病程中有急性感染史或近期使用美白化妆品的患者(33.3%)可见肾小管间质急性损伤，余患者肾小管间质病变较轻。本研究患者超微结构观察类似于MNⅠ期[6]。而本研究中半数以上为高密度电子致密物，而且形态特殊，为圆形或类圆形独立分布于基膜上皮侧或膜内，无特殊结构，少数伴有系膜区电子致密物沉积，无钉突及基膜增厚、分层表现。免疫荧光示IgG节段颗粒性沉积于血管袢，伴或不伴C3、IgA、IgM沉积于毛细血管袢或系膜区。进一步观察IgG亚型的分布，发现16例患者中9例(56.2%)表现为IgG1和(或)IgG4沉积，5例表现为IgG1和IgG2、IgG3沉积，均以IgG1沉积为主，而IMN以IgG1和IgG4沉积为主，IgG4强度明显[7-8]，提示两者在发病过程中参与的免疫因素可能不同。

本组患者以青中年女性为主，发病年龄较轻，平均年龄为37.17±15.22岁，不符合IMN患者的发病特点[9-10]。本组患者肾脏损害主要表现为中等到大量蛋白尿，肾功能正常，少数伴有镜下血尿，镜下血尿的发生可能与系膜细胞及基质增生相关。

抗PLA2R抗体对诊断IMN具有高度特异性，Beck等[11]发现约70%的IMN患者血清中存在针对抗PLA2R的自身抗体，我国IMN患者中也发现约85%抗PLA2R抗体阳性[12]，且近来多项研究证实血清抗PLA2R抗体有助于鉴别MN是否为特发性[13-15]。本研究中18例患者血清抗PLA2R抗体阴性，且临床、病理及免疫病理特点不符合典型的IMN，高度提示为继发性MN，并排除自身免疫性疾病、乙肝、肿瘤、药物等常见继发性原因。我们发现18例患者中10例起病前有美白化妆品使用史或染发史，其中1例患者尿汞检测阳性(尿汞浓度33.1 μg/L，正常<8 μg/L)。目前有研究[16-18]发现美白化妆品和染发剂中汞含量较高，可作为汞制剂引起肾脏损害，导致继发性MN[19-21]或MCD[22-24]，且跟其接触时间和数量无明显相关性[23]，但多为个案报道。汞离子对肾小管上皮细胞有直接毒性作用，本组大多数患者有肾小管损伤指标(尿NAG酶和RBP)升高，光镜下肾小管间质可见轻度急性病变，可能与长时间使用美白化妆品或染发剂相关。

Li等[20]观察11例汞中毒相关性MN患者临床上以中青年女性为主，病程相对较短，均有含汞制剂接触史，主要表现为水肿、中等量蛋白尿，无镜下及肉眼血尿，常伴肾小管损伤指标异常，光镜下肾小球仅有轻度系膜细胞增生和基质增多，部分见肾小管急性损伤，免疫荧光示IgG沿肾小球毛细血管壁呈颗粒样沉积，IgG亚型以IgG1为主。我们把本研究中美白化妆品使用患者，与上述11例汞中毒相关性MN患者相比较，发现本组患者总胆固醇较高，白蛋白、球蛋白水平低于汞中毒相关性MN患者，其他临床指标无明显差异。病理上两者免疫荧光部位和分布特点类似。汞中毒相关性MN电镜下大多表现为Ⅱ期MN，所有患者均存在上皮侧电子致密物沉积，部分伴有钉突形成，5例患者有系膜区电子致密物沉积，均可见足细胞足突广泛融合。而本研究患者电镜多类似于Ⅰ期MN，均见肾小球毛细血管袢上皮侧少量或散在的中高密度电子致密物沉积，3例患者伴系膜区电子致密物沉积，足突不同程度融合。汞中毒相关性MN患者电镜未见本研究中的电子致密物沉积特点，可能与两组患者的肾损害病程及暴露于汞制剂的途径、剂量等相关。接着把本研究中有美白化妆品接触史的10例患者及汞中毒相关性MN的11例患者与其余8例患者相比较，发现前组患者RBP偏高，可能与2例患者起病前有急性腹泻相关，导致肾小管损伤明显，余各项临床指标无明显差异。光镜及电镜下美白或染发剂接触史的MN患者肾小管损伤明显。三者免疫荧光分布特点类似。也提示我们其余8例患者也存在继发性因素可能，在随访过程中更需注意继发性因素的排查(表4)。

本研究治疗方法较典型IMN不完全相同，共有14例患者有完整的随访资料，治疗上给予单用泼尼松或联合雷公藤多苷、ARB，或ARB及冬虫夏草制剂等。从表3可见有11例患者随访时间超过1年，尿检均转阴，白蛋白正常，肾功能稳定。另有3例患者(例3、9、16)仅采用强的松治疗，尿蛋白无完全缓解，这3例患者光镜下均伴轻～中度肾小管损伤。电镜下足细胞病变明显。提示此类AMN合并有肾小管、足细胞损伤时，应注意保护肾小管及足细胞功能。跟典型的IMN相比，本研究中的AMN预后较好，与汞中毒相关性MN预后类似。

表4 本研究患者和汞中毒相关性MN患者的临床特点比较

NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；MN：膜性肾病；#：与第二组进行比较,P<0.05，**:第一组与第三组进行比较，P<0.05;N:阴性

综上，本研究与汞中毒相关性MN有相似处，但也有不同的地方，这些患者发病年龄都较轻，女性为主，有用过疑似含汞的美白化妆品，由于抗PLA2R抗体阴性，我们结合所有特点综合考虑为继发性的AMN，可能与使用美白化妆品和染发剂相关，但也有可能是其他疾病的早期病程，必要时可重复肾活检明确病因，通过超微结构观察，独立的中高电子致密物有可能是未代谢完全的致病物质，目前尚未清楚证实此类疾病的发病机制，但是以后我们若在临床上遇到相似临床病理特点，可提醒临床医师注意追问病史，并禁止使用可能导致疾病产生的危险因素。

本研究作为回顾性研究，存在样本量较少、统计资料不全、随访患者人数及时间较短等局限性，仍需我们长期观察及进一步探讨其发病机制，此外大多数病人未行尿汞的检测，使得其临床发病病因及机制的认识和研究受到影响，治疗上没有及时的进行驱汞治疗，可能导致疾病病程延长，治疗效果欠佳等后果。因此本文对上述病例进行总结旨在提高我们对此类疾病的认识，重视尿汞的检测，以期指导治疗及判断预后。