心脏死亡器官捐献供肾术前病理改变对肾移植预后的影响

赵 贺 王 凯 孙 东 李 明 曲青山

我国自2010年实施公民逝世后器官捐献以来，有效的缓解器官短缺的状况。由于大多数DCD供者属于扩展标准供者(extended criteria donor，ECD)[1]，有不同程度的慢性病变，如高血压、糖尿病；且热缺血时间长，导致器官出现缺血再灌注损伤[2]；供者住ICU时间长，易出现院内感染；血压低，应用升压药物，造成药物性肾损伤等，很难获得正常供肾，移植肾功能延迟恢复(DGF)的发生率非常高。因此，准确、科学评估供肾质量，减少术后DGF的发生率、降低术后医疗成本及延长人、移植肾存活率至关重要。本研究收集92例DCD供肾术前活检的供、受体资料，用Pirani评分系统对供肾快速病理结果进行评分，现报告如下。

对象和方法

研究对象于2015-02-01～2017-02-01在郑州人民医院器官移植中心DCD供肾的肾移植术患者，并且供肾获取后行病理活检。

供者纳入标准 (1)供肾组织病理检査每张切片必须同时包含四部分：肾小球、肾小管、肾间质及肾小血管；(2)每张切片肾小球数量必须大于10个；(3)供肾Pirani评分≤6分；(4)供者获取前尿量每小时均>100 ml。(5)供者无心肺复苏史。

收集供者资料 供者年龄、性别、有无高血压病史、住ICU时间、冷、热缺血时间、供者死亡类型等。

收集受者一般资料 受者年龄、性别、HLA错配数、既往病史、透析方式等。所有受者均为单肾移植。

研究方法

器官移植 受体应用常规手术方式。所有受体患者术中应用兔抗人T 细胞免疫球蛋白诱导治疗(7～9 mg/kg)。术后应用他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(MMF)+泼尼松三联免疫抑制抗排斥治疗，术后1～6月内维持FK506的血药浓度在8～11 μg /L 水平。6～12月内维持FK506的血药浓度在6～8 μg /L 水平。

穿刺方法 供肾获取修整后用巴德自动16G活检枪于肾下极穿刺获取一条长约1.5 cm肾组织，穿刺点用小块脂肪组织覆盖后缝合。肾脏组织病理检查：快速冰冻，石蜡包埋，切片，HE染色，光镜检查。

评分 对获取的46例供者的92枚肾脏分别进行病理穿刺与Pirani评分，供肾组织病变分值范围为0～6分，低分组0～3分，高分组4～6分。Pirani评分系统详见表1[3]。

表1 Pirani评分方法

对于血管病变，动脉和小动脉分支病变应予以分别评估计分，且两者中的最严重部位的病变将共同决定整体的血管病变程度

统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。资料统计量采用均数加减标准差及百分比，组间均值差异性比较使用两独立样本t检验或秩和检验，组间率的差异性比较使用卡方检验或Fishier确切概率法，移植肾存活时间应用Kaplan-Meier分析及log-Rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

供者46例，获取供肾92枚，分别分配于92例受体。其中68枚肾脏来自男性供者， 14枚肾脏来自女性供者。死亡原因：30枚肾脏来自脑外伤供者，48枚肾脏来自脑血管疾病供者。低分组(0～3分)68枚(73.9%)，高分组(4～6分)24枚(26.1%)。两组供肾的基线资料比较发现两组供者年龄、供者有无高血压病史、供者住ICU时间及供者死亡类型分布有统计学意义(表2)。高分组年龄显著高于低分组年龄，差异有统计学意义(53.25±9.13vs43.17±9.80，P<0.05)。高分组高血压供者14例(58.3%，14/24)，低分组高血压供者12例(17.6%，12/68),分布有显著统计学意义(P<0.05)。高分组供者住ICU时间显著长于低分组供者，具有统计学差异(4.5±2.5vs8.5±5.0,P<0.05)。高分组与低分组供者死亡类型比较有统计学差异(P<0.05)。高分组供者死亡类型为脑外伤4例(16.7%，4/24),显著低于低分组供者死亡类型为脑外伤26例(38.2%,26/68)。

92例供肾移植手术均成功，无一例受体发生移植肾原发性无功能(PNF)。受体DGF总体发生率为15.2%，其中高分组发生9例(37.5%，9/24)，低分组发生5例(7.4%，5/68)，低分组DGF发生率显著低于高分组DGF发生率，差异有统计学意义(P=0.028)。所有DGF受体在术后30～35d血清肌酐(SCr)降至正常(我院SCr正常范围为40～140 μmol/L)。

以术后1月、12月、24月为时间点观察受体SCr值情况，低分组分别为(104.9±16.8)μmol/L，(94.9±16.7)μmol/L，(91.8±9.3)μmol/L。高分组分别为(116.2±34.4)μmol/L(116.5±14.9)μmol/L，(111.7±10.2)μmol/L。两年内各个时间点低分组SCr均低于高分组(P=0.041,P=0.044,P=0.038,P<0.05)(表3)。

表2 两组间一般临床资料比较

表3 肾移植术后供肾高分组与低分组受体结果比较

PNF：移植肾原发性无功能；DGF：移植肾功能延长恢复；SCr:血清肌酐

Kaplan-Meier生存曲线分析显示,高分组与低分组2年移植肾存活率无差异(log-Rank检验，p=0.499)(图1)。

图1 高分组与低分组供肾移植术后肾存活率的Kaplan-Merei生存曲线

讨 论

本研究发现高分组受者与低分组受者肾移植术后生存率无明显差异，但低分组术后移植肾功能恢复较高分组恢复好。高分组年龄明显高于病理低分组(t=-0.404,P<0.05)。有学者认为年龄增高是肾功能下降的独立影响因素[4]，随着年龄的增长，肾小球滤过率下降，高龄导致肾脏的结构性改变，如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化等。有研究显示老年供肾的双肾移植效果并不优于老年供肾单肾移植效果好[5]。供者死亡类型在低分组与病理高分组有统计学差异。本研究发现脑出血供者大部分存在高血压病史，易导致肾小球硬化，这与袁小鹏[6]等研究结果相似。有学者认为长期高血压控制欠佳或突发恶性高血压可致良性血压肾小动脉硬化和恶性高血压肾损害，进而发生肾功能减退[7]。 本研究还发现高分组与低分组相比，住ICU的时长有显著性差异，住ICU时间长，相应供肾病理评分高。在供者维护过程中，入住ICU时间越长，相应增加供者感染的风险，从而增加供者携带病原菌移植术后感染的机会。同时，入住ICU时间长，应用升压药的几率增加，部分升压药易导致药物性肾损害[8]。Chen等[9]认为我国DCD肾移植术后DGF发生率高，但移植后移植物存活率高。本研究供肾病理评分高分组DGF发生率为37.5%，与上述研究结果相似，但总体DGF发生率为15.2%，分析原因可能是病理低分组供肾死亡原因大多为脑外伤，供肾基础疾病损伤较少。

随着病理学观察逐渐被确立为移植术后多种并发症诊断的“金标准”，移植术前供肾病理活检被作为选择供肾的参考标准。但是，目前全球仍然缺乏零点活检的前瞻性、多中心验证的评分系统[10]。Remuzzi评分方法与Banff计分体系被作为国际上DCD供者病理评估的主要方法，各存在优缺点。Remuzzi评分可决定是否行单肾或双肾移植，缺点是不能预测移植物存活率；Banff计分体系可综合评价供肾质量，但组织学参数与移植物结果无关[11]。Pirani半定量评分方法最初用于肾脏病活检中，1999年Karpinski等[3]报道将其改良后应用于ECD(供者年龄>60岁、既往有高血压(或)心血管系统疾病)供肾移植前的组织学评估。Snoeijs等[12]研究者针对DCD中高龄供肾比较研究了Remuzzi评估与Banff评估两种方法，结果显示在预测移植肾预后所有组织学指标中，肾小球硬华、肾间质纤维化和血管硬化中病变的评估更能准确预示移植肾功能。Grifasi等[13]认为在未来需要更多有效的病理信息(包括肾血管、肾小球、肾小管、肾间质)应用于器官分配系统中。Kosmoliaptsis等[14]亦发现，Remuzzi评分4分的供肾与0～3分供肾移植术后3年移植肾存活率无显著差异。Colussi等[15]研究185个边缘供肾术前行病理评分，发现无论病理评分高低，移植肾存活率无差异。本研究资料显示，供肾Pirani评分高分组(4～6分)与低分组(0～3分)比较，高分组受体供肾移植术后1月、12月、24月血肌酐值显著升高，但是术后2年移植肾存活率无显著差异。

我院对供肾评估的方法包括外观评估(色泽、花斑、质地)，临床指标评估(供者既往病史、高血压、糖尿病病史、肿瘤，获取前肌酐、尿量、血压，年龄等)，机械灌注评估，病理活检评估，对于不能确定供肾质量的肾脏以病理活检结果作为判断供肾取舍的标准。对于DCD供者，常因年龄、合并症或临床资料的缺乏而影响对器官质量的判断且年龄较大的供者的肾脏结构与功能存在较大差异。在接受DCD不理想供肾时，需要根据供肾的病理活检变化评估供肾质量，决定供肾的取舍。在美国85%的扩大标准供者(ECD)的取舍标准为病理活检[16]。同时有学者提出不能只依靠病理结果来决定供肾的取舍[17]，因为仅仅考虑供肾结果会增加供肾的丢弃率。目前有学者研究发现KDPI评分与病理评分呈中度一致性[18]，两者结合起来评估供肾质量将有助于ECD供肾的取舍。

总之，供肾组织学病变程度影响术后早期移植肾功能恢复，通过供肾的组织病变程度评估供肾质量，术前优化临床决策：单肾移植或弃用，或对术后疗效评估提供组织学依据。本研究存在的缺点是未能明确供肾肾小球病变与移植预后的关系。同时需要收集大量临床资料，制订术前穿刺活检供肾的评价标准。