呼气末正压联合保护性肺通气对腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者围术期肺功能的影响

张 瑞 郭慧琴

腹腔镜直肠癌根治术是一种治疗直肠癌的微创手术，但是腹压过高往往造成肺不张或感染[1]。对于肥胖患者，由于特殊的生理特点导致肺功能残气量减少，小气道闭合过早导致低氧血症、肺不张和术后并发症的发生风险增加[2-3]。另外，行腹腔镜手术时常采取Trendelenburg体位，此体位和气腹压力均会造成膈肌向上运动，加剧气道阻力增大，进一步使功能残气量下降，同时机械通气可能造成一定的肺部组织损伤，最终会加大围术期呼吸系统并发症发生风险并延长术后恢复时间[4]。研究显示与传统呼吸策略相比，低潮气量的肺保护性通气策略可减少术后肺部并发症的发生，适合腹腔镜手术。呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)在吸气相产生正压，使呼吸末气道压力仍高于大气压，避免肺泡萎缩，可有效改善通气功能[5]。腹腔镜手术中使用PEEP可有效缓解术后低氧血症，减少并发症的发生[6]。本文选取120例直肠癌肥胖患者作为研究对象，探索呼气末正压联合保护性肺通气对腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者围术期肺功能的影响，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年4月至2017年4月接收的120例行腹腔镜直肠癌根治术的肥胖患者作为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质指数(body mass index，BMI)30～40 kg/m2，其中男性57例，女性63例，龄35～72岁，平均年龄(44.11±8.79)岁。随机将所有研究对象分为对照组和实验组，各60例。对照组患者采取保护性肺通气策略，实验组在此基础上联用呼气末正压。排除标准：肝肾功能未见异常、患有心肺疾病病史、肺大疱、气道慢性炎症史和慢性阻塞性肺疾病患者均未纳入本研究中。根据统计学分析，实验组和对照组的患儿在年龄、体重、性别以及病情等方面均没有统计学差异，2组资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 对照组和实验组一般资料比较

1.2 研究方法

麻醉处理:所有患者入室后常规监测心率及脉搏氧饱和度，桡动脉置管测动脉血压，同时建立中心静脉通道。麻醉诱导：所有研究对象静脉注射0.4 μg/kg舒芬太尼、0.05 mg/kg咪达唑仑、0.8 mg/kg罗库溴铵以及0.3 mg/kg依托咪酯，当患者BIS值<60时，维持时间持续5 s后，对患者行气管插管。并且同时连接麻醉呼吸机，进行间歇正压通气，在气腹前设置参数：潮气量为8 ml/kg、吸呼比为1∶2、吸入氧浓度为80%以及通气频率为12 bpm/min。麻醉维持: 静脉输注2～3 μg/kg/min顺式阿曲库铵、4～8 ml/kg/h丙泊酚以及0.05～0.2 μg/kg/min瑞芬太尼。设定气腹压力：12 mmHg，并且随着气腹开始之后随时调整各项呼吸参数，对照组各项参数为：潮气量6 ml/kg、吸呼比1∶1.5以及通气频率为22次/分；实验组各项参数：潮气量 6 ml/kg，吸呼比1∶1.5、通气频率22次/分，PEEP 5 cm H2O(0.49 kpa)。手术过程中BIS 指数保持在40～60之间。根据患者MAP和HR变化进行调整，调控标准如下：高血压，当MAP大于90 mmHg时，并且持续时间超过 30 s时，每次静脉注射0.2 mg尼卡地平；低血压，当MAP小于65 mmHg时，并且持续时间超过 30 s时，患者每次静注20～40 μg去氧肾上腺素；心动过速，当HR大于90次/分时，并且持续时间超过30 s时，进行静注0.5 mg/kg艾司洛尔；心动过缓，当HR小于40次/分，并合并低血压，并且当HR小于40次/分时，并且持续时间超过 30 s，每次静注0.25 mg阿托品和(或)6 mg麻黄碱。手术完毕后，患者拔管入麻醉后监护室(postanesthesia care unit,PACU)。

1.3 统计学方法

1.4 疗效评定

疗效评定标准：分别于气腹前10 min (T0)、气腹后30 min (T1)、气腹后60 min (T2)、放气后即刻(T3)、拔除气管导管前5 min(T4)，拔除气管导管后10 min(T5)。抽取桡动脉血样进行血气分析，记录气道峰压 (Ppeak)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、平均气道压(Pmean)。采用血气分析仪行动脉血气分析，并记录动脉 PH值、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)和动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)，并同时计算动态肺顺应性 (dynamic lung compliance,Cdyn)[Cdyn=VT÷(Ppeak-PEEP)]、氧合指数(oxygenation index，PaO2/FiO2)、呼吸指数(retention index,RI)[RI=A-aDO2÷PaO2]、肺泡-动脉血氧分压差(alveolar-arterial oxygen difference,A-aDO2)[A-aDO2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2÷R-PaO2]和死腔率(VD/VT)[VD/VT=(PaCO2-PETCO2)÷PaCO2]。术后记录2组患者达到气管拔管所用的时间以及送出麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit,PACU)标准的时间，记录所有患者术后住院时间。术后定期随访2组患者肺部感染、肺不张、低氧血症等肺部并发症发生状况。

2 结果

2.1 2组患者动脉血气PaO2、PaCO2和PH比较

对照组和实验组患者动脉血气PaO2、PaCO2和PH对比结果如表2所示。与 T0时相比较，实验组PaO2从 T1至T4时显著升高(P<0.05)，而对照组PaO2显著降低(P<0.05)；实验组患者动脉血气PaO2在T1～T4时显著高于对照组，差异比较具有统计学意义(P<0.05)。与 T0时相比较，实验组和对照组PaCO2从 T1至T4时显著升高(P<0.05)；实验组患者动脉血气PaCO2在T1～T4时与对照组相比较，差异无统计学意义(P<0.05)。实验组动脉血气PH在T0、T1、T2、T3、T4和T5时与对照组相比较，没有统计学差异(P>0.05)。

表2 对照组和实验组患者动脉血气PaO2、PaCO2和PH比较

与T0相比较，#为P<0.05。

2.2 2组患者肺功能比较

对照组和实验组患者PaO2/FiO2、RI、A-aDO2和VD/VT比较结果如表3所示，与T0时相比较，实验组PaO2/FiO2从T1至T4时显著升高(P<0.05)，而对照组PaO2/FiO2显著降低(P<0.05)；与对照组相比，实验组在T1～T5时PaO2/FiO2明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。与 T0时相比较，实验组RI从T1至T4时显著降低(P<0.05)，而对照组RI显著升高(P<0.05)；与对照组相比，实验组从T1～T5时RI明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。与T0时相比较，实验组A-aDO2从T1至T4时显著升高(P<0.05)，而对照组A-aDO2显著降低(P<0.05)；与对照组相比，实验组组从T1到T5时A-aDO2明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，实验组在VD/VT在T0～T5时和对照组相比较，差异没有统计学差异(P> 0.05)。

2.3 2组患者呼吸动力学比较

对照组和实验组患者Pmean、Ppeak和Cdyn比较结果如表4所示，与T0时相比较，对照组和实验组从T1至T4时Pmean、Ppeak显著升高(P<0.05)，而Cdyn显著降低(P<0.05)。在T1、T2、T3时，实验组Pmean显著于高实验组(P<0.05)；而实验组Ppeak与对照组相比较，没有统计学差异(P>0.05)。

表3 对照组和实验组患者PaO2/FiO2、RI、A-aDO2和VD/VT比较

注：*为与对照组比较，P<0.05；#为与T0比较，P<0.05。

表4 对照组和实验组患者Pmean、Ppeak和Cdyn比较

注：*为与对照组相比较，P<0.05；#为与T0相比较，P<0.05。

2.4 2组患者术后情况比较

对照组和实验组患者术后情况比较结果如表5所示，实验组患者在术后住院时间、达到拔管时间、送出 PACU 时间均优于对照组患者，差异比较具有统计学差异(P<0.05)。2组均无肺部并发症发生。

表5 对照组和实验组患者术后情况比较

3 讨论

近几年腹腔镜技术广泛应用于结直肠手术中，但是腹腔镜术中机械通气持续时间较长，严重影响患者肺功能[7]，尤其是腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者，由于肺功能残气量减少，小气道闭合过早,低氧血症、肺不张和术后并发症的发生风险增加[8-9]。另外，由于术中特殊手术体位方式以及通气方式，严重影响肥胖患者术后呼吸和循环功能。本研究选用腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者作为研究对象，研究呼气末正压联合保护性肺通气对患者围术期肺功能的影响[10]。PEEP 能够有效地防止患者肺泡出现萎缩塌陷，从而能够预防部分性肺不张，改善术后出现低氧血症，从而减少肺部并发症的发生[11-12]。小潮气量保护性肺通气能够避免在气腹时由于肺泡过度扩张而导致的机械性肺损伤，并且高频肺通气能够保证患者正常分钟通气量的肺换气，从而能够有效预防由于通气不足引起的低氧血症以及CO2过度潴留导致的高碳酸血症[13-15]。

在本研究中，对照组患者采取保护性肺通气策略，实验组在此基础上联用呼气末正压。通过分析动脉血 PaCO2、PaO2和PH，与T0时相比较，实验组PaO2从 T1至T4时显著升高(P<0.05)，而对照组PaO2显著降低(P<0.05)；实验组患者动脉血气PaO2在T1、T2、T3和T4时升高幅度显著高于对照组，差异比较具有统计学意义(P<0.05)。实验组动脉血气PaCO2和PH在T0、T1、T2、T3、T4和T5时与对照组相比较，没有统计学差异(P>0.05)。本研究选用PaO2/FiO2、RI、A-aDO2和VD/VT来评价患者肺功能的指标，PaO2/FiO2能够反映患者肺内氧合状况，与T0时相比较，实验组PaO2/FiO2从T1至T4时显著升高(P<0.05)，而对照组PaO2/FiO2显著降低(P<0.05)；与对照组相比，实验组组在T0、T1、T2、T3、T4和T5时PaO2/FiO2明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明联用PEEP组患者氧合能力较单用保护性肺通气组较好；A-aDO2是能够判断氧弥散能力，反映患者肺换气的能力，当肺内出现分流以及弥散异常时，A-aDO2值增大，与T0时相比较，实验组A-aDO2从T1至T4时显著升高(P<0.05)，而对照组A-aDO2显著降低(P<0.05)；与对照组相比，实验组组从T1到T5时A-aDO2明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。RI是反映肺氧交换、通气功能的指标，当RI>1时，表示患者氧合功能减弱，实验组RI从T1至T4时显著升高(P<0.05)，而对照组RI显著降低(P<0.05)；与对照组相比，实验组组从T1到T5时RI明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；正常人VD/VT值在25%～33%之间，当肺出现肺气肿、肺血管栓塞和肺血流量减少时，VD/VT值增大，实验组在VD/VT在T0～T5时和对照组相比较，差异没有统计学差异(P>0.05)。选用Pmean、Ppeak和Cdyn来评价患者呼吸力学的指标，结果表明与T0时相比较，对照组和实验组从T1至T4时Pmean、Ppeak显著升高(P<0.05)，而Cdyn显著降低(P<0.05)；与对照组相比，对照组在T1、T2、T3时Pmean显著升高(P<0.05),而实验组Ppeak和Cdyn和对照组相比较，没有显著性差异(P>0.05)。从术后情况来看，呼气末正压联合保护性肺通气能够缩短达到拔管标准的时间、术后住院时间以及送出PACU的时间，并且并发症发生率没有明显差异，表明联用PEEP能够促进患者术后肺功能的恢复。

综上所述，呼气末正压联合保护性肺通气模式能够有效地改善腹腔镜直肠癌根治术肥胖患者肺功能，促进患者术后肺功能的恢复。