常规超声与实时超声造影在乳腺肿瘤BI-RADS分类及诊断中的应用比较

周 锋 王宏伟 李晓彦 李延会

乳腺癌作为常见的女性恶性肿瘤疾病，在我国的妇女恶性肿瘤发病率中最高，严重威胁着女性的健康[1]。因此，对乳腺病灶的早期鉴别诊断对于提高乳腺癌治愈率和患者的预后至关重要，这也是影像学一直以来的关注热点[2]。超声诊断具有便捷、直观、准确性高、可重复性操作的优势[3]，但常规超声对乳腺肿块良恶性的鉴别往往由于超声图像不典型等存在一定的难度[4]。由美国放射学会制定的规范乳腺影像诊断评估系统乳腺影像学报告及数据系统(BI-RADS)，是临床诊断乳腺肿瘤的规范和标准。但临床研究表明采用这一标准来判断病灶的良恶性仍存在一定的漏诊率[5]。超声造影由于能够提供瘤体的微血管灌注和血流动力学信息而被逐渐应用于乳腺疾病的诊断[6]。本研究对常规超声检查和实时超声造影检查的图像数据进行了分析对比，旨在提高乳腺肿瘤鉴别诊断和BI-RADS分类能力，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年6月我院收治的63例乳腺实性肿块患者(共63个肿块)为研究对象，均经术后病理确诊。纳入标准：①女性；②超声检查资料完整；③均为乳腺实性结节病灶；④自身状况可接受造影检查者；⑤研究经患者及其家属签署知情同意书，并获医院医学伦理委员会批准。患者年龄29～73岁，平均(48.3±7.0)岁；肿块直径9～36 mm，平均(19.5±5.2) mm。63例中良性34例：纤维腺瘤18例，腺病11例，腺病伴腺瘤4例，导管内乳头状瘤1例；恶性29例：浸润性导管癌24例，浸润性小叶癌2例，导管原位癌1例，导管内乳头状癌1例，髓样癌1例。

1.2 检查方法

所有肿块均于术前进行超声造影，使用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，L9-3探头，Bracco公司的Sono Vue造影剂。患者取平卧位，充分暴露乳腺和双侧腋窝，造影前采用常规超声检查对整个乳房进行连续扫查，多切面重点扫查可疑病灶，明确病灶位置、边界、大小、内部回声、钙化、与周围组织关系和血流情况等，确定最佳观测切面，将仪器切换为造影模式，取3 ml已经生理盐水稀释过的造影剂经肘部浅静脉团注入，立即取5 ml生理盐水进行清洗，同时启动计时器，固定探头位置保持观察切面不变，观察并记录3 min的实时动态图像。将整个检查过程的图像存储于仪器硬盘中，待造影结束后用仪器所带软件进行图像数据分析。

1.3 图像分析及观察指标

图像分析由3位从事乳腺超声诊断5年以上的主治医师及以上医师完成，且3位医师均未参与超声造影检查过程且不知晓患者的病史和病理诊断情况。当3位医师的诊断结果不一致时经协商讨论最终达成一致。常规超声图像分析：参照美国放射学会最新公布的BI-RADS分类标准[7]，详细记录病灶的形态、大小、纵横比、内部回声和钙化情况以及边缘形态等声像图特点，进行分类；实时超声造影图像分析：从增强顺序、增强模式、造影剂分布、病灶内充盈缺损、周围穿入血管和增强后肿块大小情况进行分析。

以病理诊断为金标准，分析比较常规超声和实时超声造影检查对乳腺肿瘤鉴别诊断和BI-RADS分类能力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0进行数据分析。分析资料均为计数资料：1<理论频数<5，采用连续校正检验；理论频数>5时，采用Pearson卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影检查的显像特征分析

超声造影检查对于良性肿块和恶性肿块的显像特征显示在增强顺序、增强模式和增强后肿块增大情况方面差异有统计学意义(P<0.05)，而在造影剂分布、病灶内充盈缺损和周围穿入血管情况方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 超声造影检查的显像特征分析/例

2.2 常规超声检查和超声造影检查的诊断能力比较

超声造影检查的诊断准确度和对恶性肿块的诊断灵敏度均高于常规超声检查(P<0.05)，而超声造影检查对恶性肿块的诊断特异度略高于常规超声检查(P>0.05)，见表2。

表2 常规超声检查和超声造影检查的诊断能力比较

2.3 常规超声检查和超声造影检查的BI-RADS分类比较

常规超声检查和超声造影检查的差异主要表现在对BI-RADS 4b类和5类，但在BI-RADS整体的分类上差异无统计学意义(χ2=0.782，P=0.854)，见表3。

表3 常规超声检查和超声造影检查的BI-RADS分类比较/例

3 讨论

乳腺癌是起源于乳腺上皮的恶性肿瘤，患者常伴有自检乳房有肿块、疼痛、乳头溢液和回缩等临床症状，而影像学检查的普遍开展使得越来越多的无症状乳腺癌被尽早发现，这对患者接受有效的临床治疗和预后具有重要价值[8]。超声检查以其可反复操作、无创性、操作简单、无辐射和彩色图像质量高等诸多优点被广泛应用于各个领域，并且由于超声显像技术能对乳腺肿块形态进行良好的观察而成为乳腺癌筛查的常用手段[9]。但由于乳腺癌等肿瘤的产生、转移和侵袭都依赖于血管的生成，而常规超声显示肿瘤内小血管、低速血流、或较深部位的血流显示存在一定的局限性，使得诊断的准确性受到一定的限制[10-11]。并且，良恶性肿瘤的血管解剖学结构及血流动力学不同，为超声造影提供了病理生理基础。造影技术与微泡的超声造影剂相结合可以增强超声显像中的血管信号，从而更加准确真实地反映病灶范围和形态学特点，有助于增强超声诊断良恶性肿瘤的能力[12]。BI-RADS分类诊断标准从肿块的大小、形态、边界、内部回声、后方回声、周围组织、内部及边缘供血情况等方面对乳腺肿块进行了描述，使乳腺超声报告得到规范并在医师之间形成统一约定，提高报告的可信度[13]。但部分良恶性肿瘤的常规超声表现存在重叠，亦导致BI-RADS分类的判定存在困难或错误。乳腺超声造影技术提供的肿瘤新生血管信息能在一定程度上克服以上不足。

本研究中，超声造影检查在良恶性肿块的增强顺序、增强模式和增强后肿块增大情况方面差异有统计学意义，其中恶性肿瘤主要表现为向心性、快速增强以及增强后肿块会增大，其内在机制可能为良恶性肿瘤等的微血管结构与分布存在差异[14]，因此可着重参考以上三项指标对良恶性肿瘤做鉴别。超声造影检查的诊断准确度和对恶性肿块的诊断灵敏度均高于常规超声检查，而诊断特异度略高于常规超声检查，提示超声造影检查可提高检查对乳腺肿瘤的准确性，而王晶等所报道的超声造影检查在提高特异度方面更具优势，可能是因为病变特征会随患者疾病不同阶段而改变，并且不同医师对超声形态学指标存在不同认知[15-16]。2种检查方法对于BI-RADS 2类的分类结果一致且病变较少，而超声造影检查将常规超声检查BI-RADS 4类部分修正为5类，提示超声造影检查在对BI-RADS 4类和5类的辨析方面略显优势。

综上，实时超声造影可提高乳腺肿瘤鉴别诊断的灵敏度、特异度和准确度，并能对常规超声BI-RADS 分类进行修正，但有必要扩大样本量做进一步研究，并且应该将疾病所处的阶段加入研究。