术前各类型甲状旁腺分型在甲状腺癌开放性手术中的临床应用研究

赵金来

近年来，甲状腺癌已成为1种最为常见的内分泌系统恶性肿瘤，TC按病理划分可分为乳头状腺癌，滤泡状癌、未分化癌、和髓样癌4种类型[1-3]。其中乳头状腺癌的发生率最高。现如今，甲状腺癌手术后最为常见的并发症是甲状旁腺功能衰退症。术中甲状旁腺误切以及甲状旁腺血运受损是甲状旁腺损伤的两大主要原因[4-5]。甲状旁腺受损后患者极易发生甲状旁腺功能衰退症，而HPT又分为THPT和PHPT[6-7]。本研究对接受开放性甲状腺癌手术患者采取了两种保护策略，统计并分析两组患者甲状旁腺功能衰退症的发生率，目的在于降低甲状腺癌患者手术后甲状旁腺功能衰退症的发生率，从而减轻患者的心理和经济负担。

1 资料与方法

1.1 基本资料

随机抽取200例从2011年7月到2016年7月入我院接受开放性甲状腺癌手术治疗的患者资料。其中男性57例，女性143例；乳头状癌196例，滤泡状癌2例，髓样癌1例，未分化癌1例。随机抽取100例患者作为Ⅰ组，将Ⅰ组按照甲状旁腺分型对甲状旁腺进行保护；将另外的100例患者作为Ⅱ组，在开放型甲状腺癌手术中按照传统方法对甲状旁腺进行保护。

1.2 入选与排除标准

术前甲状旁腺激素水平正常；无其它甲状旁腺疾病；未接受过影响甲状旁腺功能的颈部手术；病理证实为甲状腺癌等；本研究获我院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.3 术后监测

分析测定两组患者在接受手术治疗后第2～3天的血浆白蛋白以及血清钙离子在血清中的浓度，统计并分析两组患者甲状旁腺功能衰退症的发生率。当血清中的钙离子浓度小于2.0 mmol/L时，即可判定为术后低钙血症。

1.4 随访

所有诊断为低钙血症的患者全部在术后随访6个月，记录并统计HPT的发生率。

1.5 统计学处理方法

应用SPSS 20.0软件，比较两组HPT发生率的差异性，计数资料采用χ2检验，结果P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患者病情

Ⅰ组校正后共有16例患者总钙离子浓度小于2.0 mmol/L，Ⅱ组校正后共有30例患者总钙离子浓度小于2.0 mmol/L，将其考虑为HPT患者。术后Ⅰ组的神经-肌肉症状的发生率显著低于Ⅱ组，两组数据差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后发生神经-肌肉症状的具体病例数，见表1。

表1 两组患者术后发生神经-肌肉症状统计表/例

2.2 随访结果比较

分别对Ⅰ组的16例患者、Ⅱ组的30例患者进行随访调查6个月，Ⅰ组中16例患者在术后6个月内停止治疗后，血钙水平恢复了正常，没有出现神经-肌肉症状，均将其考虑为THPT；在对Ⅱ组的随访调查中发现，Ⅱ组的30例患者中有28例患者在术后6个月内停止治疗后，血钙水平恢复了正常，没有出现神经-肌肉症状，将其考虑为THPT，1例在术后6个月内血钙水平低于最低正常值，且仍有神经-肌肉症状的发生，将其考虑为PHPT。随访结果中发现Ⅰ组HTP、PHTP、THTP发病率均明显低于Ⅱ组，差异具有统计学差异(P<0.05)，两组HPT、PHPT、THPT发生率见表2。

表2 两组HPT、PHPT、THPT发生率比较/%

2.3 两组低钙血症发生情况的比较

Ⅰ组患者共有4例发生低钙血症，Ⅱ组患者共有8例术后发生低钙血症。Ⅰ组、Ⅱ组患者低钙血症发生率分别为16.00%、32.00%。Ⅰ组低钙血症发生率[16%(4/25)]明显低于Ⅱ组32%(8/32)。两组数据比较具有统计学差异χ2=6.8(P<0.05)。

3 讨论

甲状旁腺功能衰退症是甲状腺术后的并发症之一，而目前尚未找到治疗PHPT的有效方法，如何在手术中保留甲状旁腺功能成为困扰当今外科医生的难题[8]。随着医疗水平的不断提高，越来越多的临床实践表明，甲状腺术后患者HPT的发生率与患者的性别、甲状旁腺的解剖关系等自身状态有着密切的关系[9-10]。由于甲状旁腺的变异性很高，对于PTG的保护也异常的难。PTG数量上的变异、形态变异、位置变异、功能变异为PTG的主要四大变异，这四大变异对于PTG的保护增大了难度[11-12]。在过去，由于外科医生对甲状旁腺的功能保护意识不强，对甲状旁腺的解剖关系也相对陌生，采用传统的甲状旁腺保护太过笼统，对于A2型和A3型PTG起不到保护作用。而改良的PTG保护策略建立在传统的PTG保护策略的基础上，对于不同的PTG分型采取了不同的保护策略。由于A1型PTG紧贴于甲状腺的背侧，这对于外科医生来说不难发现，所以，对于A1型PTG的损伤原因主要是血运受损而非误切，因此在手术中应尽量避免结扎甲状腺下动脉的主干，手术结束前医生应再次检查A1型的血运情况。对于A2型PTG，由于部分PTG嵌入甲状腺腺体体内部，故其在手术中易被误切以及血运受损。而A3型PTG完全包裹于甲状腺内部，因此极其容易被误切，因此外科医生应重点应该在剖开离体甲状腺腺体上。在对B型及T型PTG的保护上，应用多种方法的联合来提高对PTG的保护效率，如使用肉眼识别法、比重法、冰冻切片确认法等方法[13]。当PTG因为患者的病理类型或其他原因使其不能行原位保留时，不论何种分型，均应行PTG自体移植[14-15]。

在甲状腺癌手术中，PTG极易受损，其一，由于存在甲状旁腺的四种变异，导致外科医生容易误切PTG；其二，甲状旁腺的血液供应大多来自甲状腺下动脉，由于甲状腺癌患者手术后结扎了甲状腺下动脉主干，导致PTG血运受损，从而引起HPT的发生。在本研究中，对于不同分型的甲状旁腺采用不同的保护策略，相较于传统的对甲状旁腺的保护方法，改良型的保护策略更具体，也更人性化，对不同的甲状旁腺的保护作用更为明显。其有效的避免了甲状旁腺受损以及甲状旁腺血运受损的情况。由于在对甲状旁腺的保护中，改良型保护策略更注重对甲状旁腺的保护，故接受改良型保护策略的一组患者的HPT的发生率显著低于接受传统型保护策略，本研究中，Ⅰ组患者共有4名发生低钙血症，Ⅱ组患者共8名患者发生低钙血症，两组低钙血症的发生率分别为16%、30%。在对患者随访过程中发现，Ⅰ组患者的HTP发生率为16%，而Ⅱ组患者的HTP的发生率高达30%，显著高于Ⅰ组患者。

综上所述，将术前各类型甲状旁腺分型应用在甲状腺癌开放性手术中的甲状旁腺保护策略，可有效降低术后HPT的发生率。外科医生应加强对甲状旁腺的保护意识，以减少甲状旁腺功能衰退症的发生。