纳米炭示踪肢端及皮肤恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检的临床意义

游小龙 陈 雯 柴国生 胡崇萌

黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，也是发病率增长较快的恶性肿瘤之一。虽然黑色素瘤在我国发病率较低，但近年来成倍增长，每年新发病例约 2 万例。黑色素的早期诊断和正确治疗非常重要，早期患者可以治愈。因此黑色素瘤的分期诊断至关重要。黑色素瘤通过淋巴系统远处转移，淋巴结转移对分期诊断、治疗、预后的判断有重要的影响[1]。因此前哨淋巴结活检具有重要的临床意义，前哨淋巴结活检的操作方法也逐渐完善和规范，已经成为恶性黑色素瘤诊治过程中不可或缺的手段[2]。我国黑色素瘤的发病特点之一为肢端黑色素瘤居多，其次头面部及躯干皮肤。2015年 12月至 2017年 12月，我科收治 35 例肢端及皮肤黑色素瘤患者，并进行了前哨淋巴结活检和区域清扫，对照研究，探讨纳米炭示踪肢端及皮肤恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检的临床意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

病例纳入标准：术前经病理或细胞学证实为恶性黑色素瘤；影像学显示无区域淋巴结肿大，行纳米炭示踪前哨淋巴结活检术；影像学显示有区域淋巴结肿大，直接行区域淋巴结清扫术。

根据上述标准，将我科收治的35例肢端及皮肤黑色素瘤患者分为纳米炭示踪前哨淋巴结冰冻活检组和直接清扫组。治疗方案经医院伦理委员会批准，并经患者知情同意；多年临床经验丰富及操作熟练的高年资医师完成。

1.2 方法

术前诊断及手术：全组患者术前常规行细胞学或病理检查对原发病灶进行明确诊断，区域淋巴结行彩超、增强CT、MRI或PT-CT检查。所有手术均由同一组手术医生完成。所有患者均遵循肿瘤根治原则进行标准的扩大切除根治术。

纳米炭示踪前哨淋巴结冰冻活检组：区域影像学提示无淋巴结肿大患者(纳米炭示踪前哨淋巴结冰冻活检组)需注射纳米碳混悬注射液(卡纳琳，重庆莱美药业有限公司)：取1 ml注射器抽取0.4 ml卡纳琳，连接4.5号无菌注射针头，距肿瘤周缘0.5～1.0 cm处选择3、6、9或12点处缓慢注射纳米碳混悬液0.2～0.4 ml，取出穿刺针时用纱布轻压穿刺点以防止注射液渗漏； 注射完毕20 min后开始手术，淋巴结首站区域做小切口，找到黑蓝的淋巴管，顺着淋巴管上下寻找最早黑染的淋巴结，切取送冰冻病理[3]。冰冻结果阳性的行区域淋巴结清扫。直接清扫组：区域影像学提示有淋巴结肿大患者，该组患者直接行区域淋巴结清扫。

2 结果

35 例患者中前哨淋巴示踪冰冻活检组19例，3例前哨淋巴结阳性，阳性率15.8%；直接清扫组16 例，14例有区域淋巴结转移，2例反应性增生。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。经对比，前哨淋巴结阳性的患者清扫阳性率为100.0%，完全高于影像学诊断区域清扫阳性率(87.5%)。所以临床上前哨淋巴结阴性的患者中具有更重要的意义，如SLN阴性，可减少不必要的区域清扫。

3 讨论

SLN定义为原发肿瘤淋巴结引流区域中最先接受肿瘤淋巴引流、最早发生肿瘤转移的淋巴结。它并不一定是已经发生转移的淋巴结，而是作为原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结。因此．它更倾向于生物学而非解剖学概念。区域淋巴结状态是评价恶性皮肤黑色素瘤预后的最重要因素。Morton等[4]报道，对于SLNB发现有淋巴结转移而立即进行淋巴结清除的恶性黑色素瘤患者，5年生存率要高于等到临床上发现有淋巴结转移再进行清除者。Zogakis等[5]比对733例SLNB为阴性患者进行3年随访，复发率仅为1.7%，认为SLN阴性不必行淋巴结清除。因此，SLNB在临床上淋巴结阴性的患者中具有更重要的意义，如SLN阴性，可减少不必要的清除。纳米炭示踪的目的在于为sLNB提供SLN的准确位置和数目。纳米碳是1种新型的染色材料，由普通活性炭经过技术处理制成直径为21 nm的光滑炭颗粒，加助悬剂乙烯吡咯烷酮和生理盐水后最终制成黑色混悬液。纳米炭混悬液中颗粒直径平均为150 nm。由于人体毛细血管内皮细胞间隙为30～50 nm，且基底膜发育较完全，纳米炭基本不进入血管。而毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙达100～500 am，且基底膜发育不完全，纳米炭可迅速进入淋巴管内；加上巨噬细胞对ACNP颗粒的吞噬作用以及淋巴液向心性回流，使其聚集并滞留于局部淋巴结，使淋巴结染色，实现示踪的目的[6]。前哨淋巴结阳性的患者清扫率阳性100%，完全高于影像学诊断清扫阳性率87.5%。本研究将 35 例肢端及皮肤黑色素瘤患者分为纳米炭示踪前哨淋巴结冰冻活检组(19例)和直接清扫组(16例)进行对照，前哨淋巴结阳性的患者清扫率阳性100%，而影像学诊断区域清扫阳性率87.5%。所以临床上前哨淋巴结阴性的患者中具有更重要的意义，如SLN阴性，可减少不必要的区域清扫。纳米炭示踪切取前哨淋巴结，是黑色素瘤前哨淋巴结活检中一种可靠的方法。

表1 两组患者区域淋巴结阳性情况比较(例，%)