瘤大块切除术与瘤体刮除术治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的疗效和安全性对比

梁志白 汪若波 毛小成

骨巨细胞瘤是1种临床上常见的具有侵袭性的潜在恶性病变，常常会侵犯四肢的长骨末端，尤其多见于膝关节周围[1]。膝关节一旦被肿瘤侵袭，极易导致髁或平台发生塌陷，对患者的关节功能造成严重的影响。临床治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的原则为最大程度地去除病灶，尽可能地保留患者的关节功能以及降低复发机会。目前普遍的观点认为，膝关节周围骨巨细胞瘤属于低恶性肿瘤，治疗的主要方法为手术。膝关节周围骨巨细胞瘤的手术治疗方法多种多样，目前尚未形成统一的标准，但主要是以瘤大块切除术以及瘤体刮除术为主[2-4]。本研究对我院的51例膝关节周围骨巨细胞瘤患者，分别采取瘤大块切除术以及瘤体刮除术治疗，探讨不同的手术治疗方法对膝关节周围骨巨细胞瘤的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年6月至2016年12月在我院骨科进行诊治的51例膝关节周围骨巨细胞瘤患者，所有患者均经穿刺活检确诊，随机分为2组。观察组25例，其中男性14例，女性11例；年龄20～57岁，平均(37.49±11.53)岁；病理组织学分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例；股骨下端10例，胫骨上端15例；临床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。对照组26例，其中男性15例，女性11例；年龄20～58岁，平均(38.12±12.95)岁；病理组织学分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例；股骨下端10例，胫骨上端16例；临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。所有患者均签署知情同意书。2组的基线资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组采取瘤大块切除术治疗，患者取仰卧位，采取椎管内麻醉，根据骨肿瘤广泛切除的标准对肿瘤进行切除，采用包含关节面的大块异体骨或人工膝关节置换术开展进一步的修复。观察组采取瘤体刮除术治疗，患者取仰卧位，采取椎管内麻醉，开窗的部位选择皮质较薄和骨质破坏程度最为严重处，首先刮除干净肿瘤组织，然后采用石炭酸灭活肿瘤细胞。如果缺损部位较为接近关节面，则可以采用自体骨于关节面下部位开展填充，并且使用自体骨或者异体骨覆盖骨皮质缺损的位置，以有效确保骨皮质保持延续性。如果骨缺损的程度会对骨支架的支撑功能造成影响，则应当采取内固定方法，移植材料选择人工骨，将移植物压实后，使用皮质骨于开窗位置进行覆盖支撑。

1.3 观察指标

使用骨与软组织肿瘤协会评分(MSTS)标准[5]对2组膝关节周围骨巨细胞瘤患者术后的关节功能进行评估，主要包括以下6个项目：活动功能、肢体疼痛、接受程度、行走功能、支具使用以及步态，每个项目的满分值为5分，总分值小于12分表示差、12～17分表示中、18～23分表示良、24～30分表示优。

使用Mankin等[6]所提出的评定标准对2组术后的肢体功能进行评估：①优表示肢体或局部功能基本恢复正常，患者的日常生活仅受到轻微的影响；②良表示患者出现较为明显的疼痛和并发症，肢体功能轻微受到限制，大多数患者能自理日常生活；③中表示患者的肢体功能受限，必须使用支具才能负重；④差表示肿瘤出现复发需要再次进行手术的患者。

对2组患者进行1年的随访，记录2组术后局部肿瘤的复发情况，并观察移植物反应、细菌感染等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组术后的关节功能优良率对比

观察组术后的关节功能优良率为88.00%(22/25)，明显高于对照组的65.38%(17/26)(χ2=14.713，P=0.000)，见表1。

表1 2组术后的关节功能优良率对比(例，%)

2.2 2组术后的肢体功能优良率对比

观察组术后的肢体功能优良率为92.00%(23/25)，明显高于对照组的73.08%(19/26)(χ2=12.502，P=0.000)，见表2。

表2 2组术后的肢体功能优良率对比(例，%)

2.3 2组术后局部肿瘤的复发率对比

术后1年，对照组出现5例复发，观察组出现6例复发，观察组术后局部肿瘤的复发率为24.00%(6/25)，高于对照组的19.23%(5/26)，但差异无统计学意义(χ2=0.741，P=0.389)。

2.4 2组术后并发症发生率对比

对照组出现移植物反应1例、细菌感染2例；观察组出现细菌感染1例。观察组术后并发症发生率为4.00%(1/25)，明显低于对照组的11.54%(3/26)，差异有统计学意义(χ2=4.438，P=0.037)。

3 讨论

骨巨细胞瘤是一种常见的原发性骨肿瘤，具有局部复发性、潜在侵袭性和较低的肿瘤转移性等临床特点。骨巨细胞瘤特别好发于膝关节周围部位(胫骨近端和股骨远端)，发生率约占骨巨细胞瘤的50%以上，由于膝关节是下肢活动和负重的主要关节，其关节功能较高，活动量较大，治疗该位置的肿瘤必须满足强大的支撑[7-9]。无论采取何种手术治疗方法，彻底清除肿瘤囊内病灶是有效预防复发的关键。当骨巨细胞瘤发生于膝关节周围时，如何彻底去除肿瘤病灶、尽可能地保留肢体功能以及降低局部复发是临床上骨科医生面临的一个重要难点问题[10]。对于膝关节周围骨巨细胞瘤患者的手术治疗方法的选择一直存在巨大的争议，研究瘤大块切除术与瘤体刮除术的治疗效果和安全性具有重要的现实意义。

瘤体刮除术由于可以最大程度地保留膝关节周围骨巨细胞瘤患者的骨支架以及自身软骨面，保留患者的膝关节功能，有助于肢体功能的恢复，是目前临床上常常采用的一种基础手术治疗方法。瘤大块切除术可以彻底切除膝关节骨巨细胞瘤患者的肿瘤，有效预防肿瘤复发，降低术后的复发率，也是临床常采用的一种手术方法。本研究结果发现，观察组术后的关节功能优良率为88.00%(22/25)，明显高于对照组的65.38%(17/26)(P<0.05)；观察组术后的肢体功能优良率为92.00%(23/25)，明显高于对照组的73.08%(19/26)(P<0.05)；表明与瘤大块切除术相比，瘤体刮除术对于膝关节周围骨巨细胞瘤患者治疗效果更佳，可以显著改善患者的关节功能和肢体功能。分析其原因为瘤体刮除术具有保留骨质多、手术破坏小、关节功能保留好等优点，而瘤大块切除术的手术破坏大、保留关节功能的效果较差。

观察组术后局部肿瘤的复发率为24.00%(6/25)，高于对照组的19.23%(5/26)，但无显著性差异(P>0.05)；这可能与瘤体刮除术对瘤组织的去除程度不够彻底有关。在分析并发症的发生情况方面，不少研究表明瘤大块切除术治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的远期并发症较多[11-12]，本研究结果证实了这一点。我们认为对于初发且病损范围相对较小，以及侵袭性不强的少数复发患者，瘤体刮除术可作为治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的最佳选择。应当注意的是，瘤体刮除术治疗膝关节周围骨巨细胞瘤成功的关键在于：足够的开窗、正确的选取位置、有效修复出现骨皮质缺损的开窗部位以及充分的骨缺损支撑。

综上所述，与瘤大块切除术相比，瘤体刮除术对于膝关节周围骨巨细胞瘤患者具有较好的疗效和安全性，可以显著改善患者的关节功能和肢体功能，可作为首选的手术方式。