丝线挂线法在低位单纯性肛漏中的应用和疗效

王美钗

肛漏指肛管、直肠与肛门周围皮肤相通的一种病理性管道，肛旁肿痛、流脓、瘙痒反复发作。由原发性内口、漏管和继发性外口三部分组成[1]。低位肛漏，内口在肛隐窝，肛漏漏管通过在外括约肌皮下部或浅部[1]。笔者从事肛肠科十余年，低位单纯性肛漏手术先是遵循传统术式“肛漏切开术”，发现传统术式切开内口至外口之间的组织，齿线附近因黏膜下血管丰富致创面容易出血，为了有效止血，手术时间久，且术后愈合慢。挂线法，多适用于高位复杂性肛漏，目前多采用橡皮筋挂线法[1]。将前辈的经验与多年的临床实践相结合，将“挂线法”常用的橡皮筋改用10号丝线，巧妙地运用丝线挂线法，使患者术中出血少，手术时间缩短，缩短伤口愈合时间。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年12月我院所收的60例低位单纯性肛漏患者，在患者知情同意和经医院伦理委员会批准下，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，男性17例，女性13例，年龄22～55岁，平均年龄（38.00±9.79）岁，病程0.5～3.0年，平均病程（1.50±0.83）年；对照组30例，男性15例，女性15例，年龄在21～60岁，平均年龄（37.00±14.80）岁，病程0.5～3.0年，平均病程（1.50±0.88）年。所有患者术前生理生化指标及心电图常规检查均未显示明显异常，均未发现其他肛门直肠疾患。两组患者在性别、年龄、病史等方面比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：高位肛瘘、复杂性肛瘘不在此列。

1.2 治疗方法

术前准备：所有患者手术的当天清淡饮食，予肛周备皮，常规予两支开塞露40 ml纳肛，若患者术晨有自行排便，可只予开塞露20 ml纳肛，以清洁肠道。

手术步骤：患者取截石位，以碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌巾，取2%利多卡因10 ml、0.9%生理盐水15 ml的混合液25 ml行肛周局部浸润麻醉。在局部麻醉时，穿刺点最好选后正中尾骨前区，即肛尾区沟的中点进行，先在该部位皮下浸润少许，然后向深层边注药边进针。一般进针10 ml，浸润深度可达括约肌深部及肛尾韧带，这样可阻滞第四骶神经会阴支、肛尾神经和阴部神经分支，对使肛门松弛有重要作用。然后由后正中向肛门左右两侧注药。两侧注药后，再由肛缘向前正中注药[2]。然后在瘘管走形方向重点给药。局部浸润麻醉起效后，使用球头探针从瘘管外口轻缓地探入，从肛管齿线附近找到内口，另一手食指插入肛管，引导探针从内口探出。注意在探寻内口时，切忌使用暴力，以免形成假道。若因病程长，瘘管壁组织硬，且瘘管狭小，探针不易通过，内口不确定，可借助1%亚甲蓝（美蓝）来探寻内口。

对照组患者采用传统的术式肛漏切开法，是在探针引导下，切开探针表面的组织，即皮肤、皮下组织和瘘管外壁、直至内口，使瘘管完全敞开。剔除管壁坏死组织及部分肉芽组织，尽可能保留有生机的结缔组织，以防创口过大，延长治愈的时间，修剪切口两侧皮肤及皮下组织，使切口呈底小口宽的V形[3-4]，使引流通畅。仔细止血，创面填塞凡士林纱布，外垫棉花，宽胶布压迫固定。

治疗组患者巧妙地运用丝线挂线法，是在探针引导下，即皮肤、皮下组织和瘘管外壁、直至接近内口约0.5 cm，使瘘管部分敞开。然后将一根10号丝线取中间位置绑在探针上，接着将探针完全拉出，此时10号丝线形成双股经过内口，将双股丝线合并打结收紧，打外科结。修剪创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞凡士林纱布，外垫棉花，宽胶布压迫固定。内口挂线的10号丝线约在术后7～10天会自行掉落。

两组患者术后每日便后1：5 000高锰酸钾液坐浴，以免粪渣残留并刺激伤口而加重疼痛，然后创面常规换药。

研究表明，生活紧张不规律，长期食用辛辣厚味之品，大量吸烟，大量饮酒等不良生活习惯是导致肛肠疾病发生的重要因素[5]。故治疗期间嘱咐患者禁食辛辣食物，多食果蔬，保持大便通畅。

1.3 观察指标

对3项指标（术中出血、手术时间、术后恢复指标）进行观察。

1.4 症状、体征评分标准

为更准确判断临床疗效，将术中、术后出血症状根据轻重进行量化，以评定分值，然后根据前后分值进行统计，判断疗效。结合1975年全国中西医结合肛肠外科会议制定的标准及临床实际情况，将各项指标量化如下：术中出血，0分：出血量＜10 ml。2分：10 ml≤出血量＜20 ml。4分：20 ml≤出血量＜50 ml。6分：出血量≥50 ml。

1.5 疗效标准

疗效评定标准参照国家中医药管理局制定的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[6]再结合临床而制定。治愈：症状及体征消失，创面愈合。好转：症状及体征改善，创面未愈。无效：症状与体征均无变化[7]。

1.6 统计学方法

用SPSS 19.0统计软件。计量资料采用两独立样本t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较两组的术中出血积分，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组的手术时间为（16.00±1.66）min，对照组的手术时间为（26.00±2.69）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组的创面愈合时间为（18.00±1.89）d，对照组的创面愈合时间为（23.00±2.21）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者最后均治愈。见表1，2，3。

3 讨论

对于低位单纯性肛漏的手术治疗，对照组在齿线处内口直接切开，增大了出血的风险，因要处理创面出血而减缓了手术的速度，增加了手术时间，但治疗组用10号丝线在齿线处挂线，打外科结，就大大地降低了创面出血的风险。因此治疗组与对照组相比，术中出血少、手术时间短。再者，对照组齿线处内口直接切开，因为切开后肌纤维的弹性回缩，无形中使创面面积增大，增加了创面恢复的时间，而治疗组用10号丝线挂线，起着慢性切割的作用，因此治疗组与对照组相比，术后创面愈合的时间大大缩短。

长期以来，肛漏的治愈需要手术治疗，低位单纯性肛漏手术对于肛肠专科医生而言，并非难点。但是如何在医疗技术上精益求精，使患者在术中出血少、术后恢复更快，需要不断地钻研学习。挂线法是采用普通丝线或药制丝线，或纸裹药线，或橡皮筋等来挂断瘘管或窦道的治疗方法。适于瘘管或窦道疮口过深，或生于血络丛处，而不宜采用切开手术者[1]。挂线法有以线带刀的说法，为我国传统中医的特有疗效[8]。所以挂线法做为传统的中医疗法，备受临床医师的推崇。

表1 两组病例手术中出血积分分布

表2 两组病例手术时间比较（min）

表3 两组病例创面愈合时间比较（d）

肛门直肠部位的手术常为开放伤口[8]，切口超过齿线以上，从黏膜层到黏膜下层和肌层之间，此处血管极为丰富，如处理不当容易导致出血[8]。

治疗肛漏的方法主要是手术为主，手术治疗的原则是：祛除病灶、通畅引流，保护肛门功能[4]。术后促进创面愈合为治疗中的关键环节[9]，术后伤口引流通畅显得尤为重要。低位单纯性肛漏的患者多是选择在门诊局部麻醉下手术，少部分患者依从性差，伤口无出血、无疼痛就自认为伤口无大碍，就不继续换药观察，致使内口处引流不畅，很可能造成手术失败，引发复发的风险，增加医患矛盾的风险。而10号丝线挂线法，能保证引流通畅，避免了上述的风险，有效地促进患者内口处的引流，增加手术成功率。直肠肛门异常感觉对心理因素影响明确存在[10]，鉴于此点，挂线法也符合现代医学模式“生物-心理-社会医学”，在医学创新上也突出对患者的人文关怀。

所以，从临床实践结合理论分析来看，都能发现丝线挂线法在低位单纯性肛漏的应用能有效地减少术中出血，且能有效地起到引流的作用，加快伤口恢复的速度。挂线法是一种充满智慧和发展潜力还很大的一种术式。如果全部了解挂线法的各种功能，就会发现挂线法还有许多不同用途[11]。

综上所述，丝线挂线法在低位单纯性肛漏术中止血效果好，使手术时间缩短，术后恢复时间短，是一种安全有效的治疗方法。