浅析袁班《证治心传》温病学术思想

孙 超，赵文景，王 晖

(1.首都医科大学，北京 100069；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

《证治心传》为明末袁班所著。袁班，字体庵，明末江苏秦邮人。据史可法《证治心传·序》中记述，袁班乃为其幕宾，早年因侍亲疾博览方书，在为史可法运筹韬略的间隙，钻研医术，因感慨当时医籍所载空有其名，所书臆见率意妄形，故在广泛博览其他医家学术经验的基础上，参以临证经验，阐明深奥难懂的医理，将自己的临证随笔进行著录而成此书。因史可法为其书作序的时间为公元1643年，故后世推断该书成书于1643年以前。书成之后，虽得史可法赏识并准备刻板发行，无奈当时正值战乱，未能及时出版，不久明朝灭亡，史可法殉国，出版一事就此搁置。1858年，清末赵观澜从史可法的玄孙处得到该书的残本，赵观澜将此残本进行整理抄录并做了点评，赵氏自述“未敢更易一字。稍有疑义者，附以按语”。1924年，浙江裘庆元将此书连同赵氏按语共同收录进《三三医书·第二集·第二十五种》中。至此，该书才得以传世。正是由于该书未能及时刊行于世，造成这本书一直不受医界重视。近年来，该书在温病学发展史上的地位逐渐为学者所发现认可，认为袁班在温病发展史上为“直至今日仍默默无闻，但却有惊人之论的学者”[1]。《证治心传》这本书正如史可法评价的那样：“阐古今所必由之理，实天下所未见之书”。之所以获得如此高的评价，是因为该书中有关温病的阐述较同时期的吴又可更为高明，他明确提出“温”与“瘟”性质不同，治法不同；且详细阐明了温病的病因、传播途径、卫气营血辨证、四时用药，比温病学派创始人叶天士早了近100年。该书涉及温病内容主要集中在“治病必审四时用药说”和“温热瘟疫辨”中，现依据这两篇将《证治心传》涉及的温病学术思想进行归纳。

1 《证治心传》的成书背景

袁班所处的时代“凶荒饥馑，兵火之余，酿成疫疠，互相传染”，史可法也在序中描述“于戎马倥偬之际，抽间阅勘，俟锋焰稍息，亟付手民，以饷世之习医者”，根据这些文字推断，当时正值战乱，所谓“大乱之后必有大疫”，战乱往往会导致传染性疾病频繁爆发；且我们推断该书的成书年代大约在1643年以前，吴又可《温疫论·序》中提到“崇祯辛巳年，疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多，至五、六月益甚，或至阖门传染”，崇祯辛巳年也就是公元1641年，“南北两直”也就包括袁班的家乡南直隶省江苏，可见，袁班著书之时，遭遇了温病类疾病的流行。据《证治心传·温热温疫辨》“近世以来，四时感症，类伤寒多，正伤寒罕见也。夫类伤寒者，春温、夏热、湿温、秋燥、冬温是也”可知，当时人们在遇到温病类疾病时，仍然沿用传统的治疗伤寒辛温方法，遂致遗误者多。“重症大疫出良医”，这样的社会背景必然会逼迫一些有革新思想的医学家去思考新的治疗方法，寻找新的出路。

2 温病学术思想

2.1 温病的病因乃为人体感受天地戾气，且温病异于瘟疫 《证治心传·治病必审四时用药说》中认为人体“受天地和气而长着，受天地戾气而致疾”。天地之气唯有清和，不偏胜才能充养人体，一旦有所偏胜则成戾气使人致病。而且这样的邪气“乃天地间至恶之气，必须除恶务尽”。“天地戾气而致疾”的观点与同时期吴又可所认为的“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”不尽相同。同时，袁氏认为温病和瘟疫不同，不可混淆误人，温热是“天地之常候也”，瘟疫是“天地间至恶之气”，疫疠发生有一定的社会因素，由于“凶荒饥馑，兵火之余”，且会“互相传染”。因此袁氏将四时不同季节发生温病的治法用药与疫症的治法用药分别进行了明确详细的论述。赵观澜在此处按语中点评说：“盖常气以常法治之，恶气以峻法治之，理势然也。”这较之认为“温”“瘟”相同的吴又可，袁氏的见解更为正确。

2.2 温邪入侵途径为目鼻吸入，首先侵犯上焦肺卫 《证治心传·温热温疫辨》：“惟近年凶荒饥馑，兵火之余，酿成疫疠，互相传染……缘此病邪由目鼻吸入者多。”目鼻吸入的目字疑应为“口”字。这与吴又可所论述的温病自口鼻而入、直达募原也如出一辙。袁氏在论述风温时提及“时值初春，严寒将退，风木司权，其气善升而近燥，多犯上焦”，明确说明风温乃是风热邪气自上而入，导致肺的宣发肃降功能出现障碍，从而出现“身热、咳嗽、微恶寒”等肺卫表证。这与叶天士所说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”也是一致的，赵观澜在此处按语中点评说：“自先生阐明风性上升而气近燥，始犯上焦，……世人仅知‘温邪上受’一言，叶氏创解，而不知叶氏前已有言之哉！或者叶氏本此书而阐明其旨，由叶氏传播，亦未可知。”

2.3 温邪自上焦肺卫侵入后有逆传、顺传之候，久延失治会转入营分 若温邪久延失治，则会转入营分，并“有逆传、顺传之候”。顺传乃是“又有热极旁流，名为顺传胃府”。叶天士《叶香岩外感温热篇》中有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，后世王孟英分析“由上焦气分以及中下二焦者，为顺传……而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也”，从而认为逆传是入心包，顺传就应该是向下传至胃。叶氏未提及顺传之说，乃后人分析而得，袁班在此处已明确提出“顺传胃腑”一词，袁氏的著作比叶氏早近100年，书中竟已明确论及“肺卫”“营分”“逆传”“顺传”等词，不得不说是惊人的。

2.4 疫症治法在于大剂攻下，尤重舌脉的变化 《证治心传·温热温疫辨》：“余治疫症，大剂攻下，每多获效。……孰不知下后邪去，脉即平复。”方“以大承气为主方，随症加减，减至单用元明粉为极轻”，而且一定要把握治疗时机“总以三候之内为率”，否则必死无疑。使用下法辨证的关键在于察验舌苔滞腻与否以及舌苔是否为干而无津之苔。若舌苔垢腻、干而无津则应果断使用下法，“急下以存阴液”，不可被患者“两手脉微弱”的假象所迷惑。随着下法的使用，邪气逐渐散去，舌苔也会随之变化，直到浊苔退尽，脉平而不躁急方可停用下法，轻者两三剂，重者八九剂。若“舌无浊垢之苔，虽见大热不可用下”。舌苔是使用下法治疗温病的辨证关键所在。

2.5 四时温病的病因治法和用药 冬温的原因为冬季“外虽严寒，而阳气潜藏于内，若天时晴燥，雨雪稀少，则阳失潜藏，致生冬温之证”。冬季应寒反暖，阳气失于潜藏，此处袁氏认为冬温发病原因为气候反常致病，乃是《伤寒论》“非其时而有其气”的观点。但在治疗用药方面并非使用辛温解表治法，而是将辛温与轻凉搭配，外散表邪，内清里热。具体的方剂用葱豉汤、杏苏饮，“加大贝、芩、翘、银花、牛子、甘、桔等味”。袁氏特别强调这类疾病近世甚多，在治疗时“须用大剂清下，不得拘执《伤寒》成法以误人哉。”

春季发生的风温，其原因为“春为一岁之首，严寒未退，仍防寒邪遏伏；直待春升，木气发透，风阳化温，是为风温”，“若时值初春，严寒将退，风木司权，其气善升而近燥，多犯上焦”。并在用药原则上“取清轻之味清肃肺卫”，提出“肺卫”这一名词，可见对于风温，袁氏的观点则跳出《伤寒论》的框框，病因不再拘泥于“非其时而有其气”，而是认为乃是风温之邪侵袭上焦肺卫所致，提出“法宜清宣轻剂”，“取清轻之味清肃肺卫”，在这里“清”指用凉药以达到清热的目的，“轻”指用药质地要轻扬，方能起到清解表热的目的。具体方剂“以黄芩汤为主方，随症加减”，可用薄荷、牛蒡、桔梗、杏仁、大贝、蒌皮、荆芥等药物。

夏季“初夏渐热火旺”，宜仿春季治疗风温之法，重加清药的成分和剂量。长夏暑湿为重，“暑湿挟杂，尤易伤人元气，消烁津液”，加上“天暑地热，人身之气亦发越于外，腠理开，汗大泄，人之脾胃因之虚弱，外因湿蒸之酷尤易感受”。治疗“宜燥湿清热”，方根据发病原因为中暑、畏热乘凉、寒暑伤阳等的不同，而选用六一散、白虎汤、香薷饮、苍术启虎汤等。秋季主燥，辨证时“当审天时之凉暖，而分寒燥、热燥之治”，此处袁氏虽然没有明确提出“温燥”和“凉燥”的名词，但也已经明确表达这样的意思，用药原则上也要有“温润、甘寒之别”。

四时温病“徒守仲景六经成法，辄投辛温表散，耗液伤阴”，则会发生变证，若“胃实失下，谵狂痉搐，莫救者多矣”，若顺传胃府，“宜急下以存阴液”。可见，急下存阴、顾护阴津的思想不仅体现在袁氏治疗疫病的过程中，也贯穿于治疗温病的始终。

3 结语

明清时期是温病学形成和发展的关键时期，直至叶天士《叶香岩外感温热篇》问世，标志着温病学的正式形成，在此之前，吴又可、喻嘉言、戴天章等一批医家对于温热类疾病深入而详细的论述，都在为温病脱却伤寒类疾病做着不懈的努力。袁班的《证治心传》仅3万余字，却将温病的病因、传播途径、治疗方药作了详细深刻的论述，从理法方药各层次均明确给出温病理论的轮廓[2]。可惜时值战乱，该书并没有在当时就得到很好的推广和流传，其医学思想是否对叶天士温病学理论产生影响也犹未可知，但正如赵观澜评述的那样，“如袁、吴同处一堂，互相讨论，吴氏必不致混淆立论，温热原理毋待叶氏发明之”[3]，温病学理论进程或许提前百年亦未可知。