王琦运用主病主方论治慢性前列腺炎经验

董 阳，王 济，王 鑫，孟翔鹤，李博怿，郑燕飞

(北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院，北京 100029)

慢性前列腺炎是前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以盆腔区疼痛不适、排尿异常等症状为特征的疾病[1]，属于中医学“子痛”“精浊”“白浊”等范畴。本病临床分型复杂、难于诊断且现有疗法效果不佳，既属多发病，又是难治病。中医药物治疗对本病有明显优势[2]。

徐大椿在《兰台轨范·序》明确指出“一病必有主方，一方必有主药”，“如一方所治之病甚多者，则为通治之方”。王琦据此认为主病主方是针对疾病全程主导病机的方剂。主病主方的精髓在于审明主导病机，把握疾病走向，结合患者体质，兼顾症候群组综合分析。制方遣药则提倡以主方针对主要病机，兼以调整偏颇体质，对症治疗。笔者现将王琦运用主病主方思想治疗慢性前列腺炎的经验介绍如下。

1 慢性前列腺炎的主导病机

确立主方的前提在于辨识疾病的主导病机。慢性前列腺炎病程甚长，常以尿频、尿急、尿痛、小便黄、尿道灼热、滴白等排尿改变为首发症状，故既往临床多以湿热下注膀胱立论，治以清热利尿通淋，但疗效并不满意[3]。王琦结合西医解剖关于“前列腺导管与尿道、射精管所出之道不同”的理论，扬弃湿热下注膀胱的观点，提出慢性前列腺炎的主导病机为湿热、瘀浊阻滞，即患病日久，湿热不攘，浊毒瘀血内蕴，前列腺脉络、导管阻滞不通。前列腺法象六腑，以通为顺，湿热、瘀血、浊毒为祸，不通则痛，故可见会阴部、后尿道刺痛及排尿、性交疼痛等症状，引及睾丸、阴茎、腹股沟。结合现代临床，慢性前列腺炎患者指诊检查常有压痛、变硬、结节等体征，前列腺液镜检则多见白细胞成堆现象，亦符合湿瘀浊阻、精窍不畅的论断。

2 慢性前列腺炎的主方主药

针对主导病机，王琦以当归贝母苦参丸合复元活血汤加减为主方治疗慢性前列腺炎。主方主药为：天花粉15 g，柴胡12 g，当归、浙贝母、苦参、滑石粉(包煎)、桃仁、红花各10 g，熟大黄、炙甘草各6 g。功能清热祛湿排浊、化瘀通络止痛。治疗湿热、瘀浊阻滞前列腺，精窍不畅，排尿不利伴见会阴、小腹疼痛较剧者。当归贝母苦参丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”其方后注云：“男子加滑石半两”[4]。该方以当归通络活血，苦参、浙贝母、滑石清热排浊利窍。如湿热较重，可佐以马鞭草、萆薢、鱼腥草各15 g，虎杖10 g，清热祛湿。《金匮要略·消渴小便不利淋病》云：“小便不利，蒲灰散主之。”如排尿不利症状明显，可加入蒲黄10 g合滑石以泄热利湿、化瘀利窍。复元活血汤出自李东垣《医学发明》，用于治疗“恶血留于胁下，及疼痛不可忍”。胁下为肝经所循行，故该方以柴胡、熟大黄为君，疏肝理气、荡瘀泄热；当归、桃仁、红花活血祛瘀止痛；天花粉散结消肿。全方疏肝气、散瘀血，而前列腺亦属肝经循行所过之“阴器”，故该方治疗慢性前列腺炎颇为合拍。临证常合金铃子散疏肝理气止痛，药用延胡索、川楝子各10 g，反佐温性乌药12 g，以防寒热格拒。如患者疼痛日久，瘀血阻络，临证又可酌加蜈蚣1条、穿山甲粉3 g等虫类药，以加强全方破血祛瘀、通络止痛功效。

3 主病主方，辨体加减

张景岳谓：“证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。”指出在临证中辨识体质的作用。王琦认为体质是疾病发生的“土壤”，疾病发病倾向、转归与患者体质密不可分。针对体质状态，因人制宜的灵活治疗即是治病求本的具体体现[5]。王琦发现慢性前列腺炎患者的体质以湿热、血瘀、气郁体质最为多见。患者生活习惯不良，或嗜食辛辣烟酒、膏粱厚味，或久坐少动，日积月累渐成湿热、血瘀体质。加之病情迁延反复，情志抑郁，气郁不舒亦可影响体质状态。在主病主方的基础上当兼顾体质用药，湿热质当加用黄柏9 g，车前子、土茯苓各15 g，以清热利湿；血瘀质加丹参10 g、苏木9 g，以祛瘀通络；气郁质酌加郁金12 g，以疏肝理气、调节体质。

4 主病主方，随症加减

王琦认为，主病主方的目标是疾病，是针对疾病发生、发展规律的高效干预。但随着疾病的进展，在患者体质等因素的影响下，主导病机出现侧重，致某一症候群组表现较为突出，则当考虑宏观与微观诊疗相结合，主病主方与对症处理并举。临床可将慢性前列腺炎的常见症状归纳为三大症候群组，即尿路刺激症候群、盆腔疼痛症候群、精神心理症候群。尿路刺激症候群可见前列腺液分泌增多，排出不畅，出现尿道口秽浊、滴白，尤以排尿终末等腹压增大时明显，伴见尿频、尿急、尿痛、尿有余沥、尿道灼热及排尿困难。该症候群以排尿不畅为突出表现，病机偏重湿热浊邪阻滞，在治疗上当兼顾化浊、利精窍，对症选用理气排脓之品，如白芷12 g、薏苡仁20 g、冬瓜子30 g。盆腔疼痛症候群多出现在病程后期，可见少腹、会阴、后尿道、睾丸、阴茎、腹股沟牵引刺痛，肛门坠胀不适。此症候群以疼痛为主要表现，瘀血阻络病机突出，治疗上着重化瘀通络，用药可选王不留行15 g、刘寄奴10 g，以通络止痛。精神心理症候群较为普遍，是慢性前列腺炎难治的原因之一[3]，可表现为疑虑较多、情绪低沉、周身不适、腰膝酸软、失眠多梦、性欲减退、焦虑不安、甚则恐惧幻觉。治疗精神心理症候群，多从肝郁气滞角度出发，加入白蒺藜、川楝子各10 g，以疏肝宁志。患者宜长服疏肝解郁类中成药，调畅情志，怡情移性。

5 典型医案

5.1 慢性前列腺炎以湿浊为主 患者郅某，男，32岁，自由职业，已婚。2017年5月9日初诊。主诉：尿不尽，尿等待2年。患者素嗜食辛辣煎炸、海鲜啤酒。述自2015年发现尿不尽现象，后逐渐出现尿等待，每次排尿需等待10 s左右。近期发现有右下腹刺痛症状，性交后较为明显。口中黏腻不舒，不渴。纳可，眠差，多梦易醒。舌暗红水滑，苔薄黄，脉弦滑。2017年前列腺液检查：白细胞()。中医辨证：湿浊内蕴为主，兼瘀血阻络。治法：清利湿浊，辅以行气活血。处方：马鞭草、生蒲黄(包煎)各20 g，乌药、鱼腥草、益母草各15 g，柴胡12 g，当归、浙贝母、苦参、滑石粉(包煎)、王不留行、黄柏、虎杖各10 g。21剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。嘱患者改变饮食结构，饮食清淡。

2017年6月3日二诊。患者述排尿、口黏较前好转，惟右下腹刺痛如前，舌暗苔薄白，脉弦。上方加天花粉15 g、三七粉(冲服)3 g。21剂，水煎服。

2017年6月28日三诊。述腹痛基本控制，舌质仍暗。予上方继服21剂，巩固治疗。1个月后电话随访得知患者病已痊愈。

按 患者平素多食辛辣发物，体内易酝酿湿浊邪热。来诊以排尿不畅为主诉，兼有口黏、舌水滑苔黄、脉滑等征象，考虑以湿热内蕴为主。其舌暗，腹刺痛，又提示有瘀血阻络的病机存在。故以清利湿浊、行气活血止痛为治则。药用浙贝母、苦参以清热解毒、化湿利尿，以当归、柴胡、王不留行行气活血，以生蒲黄、滑石、黄柏、马鞭草、鱼腥草、虎杖清热除湿，以益母草活血利湿。在大队寒凉清热药中反佐温性的乌药能预防寒热格拒，其功能行气，以助利湿活血。患者二诊、三诊症状均以腹痛为主，足可见瘀血难祛，故加用天花粉、三七粉化瘀通络。考虑患者饮食偏嗜，易酿生湿热瘀浊，嘱患者饮食清淡以杜湿热之源。

5.2 慢性前列腺炎以疼痛症状为主 患者陈某，男，44岁，司机，已婚。2016年6月30日初诊。主诉：睾丸、会阴疼痛2年余。述自2014年3月开始出现睾丸、会阴疼痛，小腹、腰、龟头痛感明显，每因疼痛剧烈不能完成性交。素从事司机工作，每日久坐可达13～14 h，症状每于工作后加重，疼痛难忍，以吗啡止痛方舒。排尿不畅可见尿频、尿急、尿等待、尿道口滴白。自觉畏寒，睾丸冷，阴囊潮湿，阴雨天加重。烦躁胸闷易怒。纳少，食欲差，大便不成形，3～4 d一行。入睡困难，眠浅易醒。舌暗红，舌中后部苔黄腻，脉沉略滑。2014年泌尿系统B超、CT检查提示：左侧附睾囊肿，前列腺炎，膀胱炎。中医辨证：瘀血阻络为主，兼阳虚湿浊内蕴。治法：行气活血，通络止痛。处方：天花粉、刘寄奴各15 g，柴胡12 g，当归、桃仁、红花、浙贝母、苦参、丹参、延胡索、桂枝各10 g，炙甘草、丁香各6 g，炮山甲粉(冲服)3 g，蜈蚣1条。21剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。

2016年7月25日二诊。患者站立、行走睾丸疼痛减轻，久坐仍痛，腹泻未作。刻见面部有暗红色“钞票纹”，健忘，舌下静脉迂曲青紫，脉沉。上方去桂枝，加苏木9 g、三七粉(冲服)3 g，21剂。

2016年8月18日三诊。睾丸痛基本控制，少腹、会阴疼痛未再发作，未再使用吗啡镇痛。尿频、排尿不畅改善。述近日仍心烦胸满，舌暗红，脉沉弦。上方去苏木、丹参，加炙鳖甲20 g、郁金12 g、地龙10 g、川楝子9 g，21剂，以巩固治疗。

2016年9月22日四诊，言无明显痛感，排尿症状好转，舌质仍偏暗，嘱上方继服30剂，饮食清淡，调畅情志。1个月后电话随访得知患者诸症均除。

按 患者病程日久，久坐病剧，以强烈疼痛为主要症状，舌暗、舌下脉络迂曲青紫、面部“钞票纹”均提示有瘀血阻络的病机。叶天士谓：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”示络病治法当以活血为先，辅以理气。以素体畏寒，睾丸冷，阴雨天加重，知其阳气不振。故本案主治以活血化瘀、温阳通络，兼以理气止痛。以当归、桃仁、红花、丹参活血化瘀；天花粉、炮穿山甲粉、蜈蚣通络止痛；桂枝、丁香温暖下元；延胡索、柴胡畅达气机。参合患者小便不利、阴囊潮湿、舌苔黄腻的征象，又知有湿浊的存在，药用浙贝母、苦参清利湿浊。二诊用药对症，加用苏木、三七粉以活血化瘀。三诊病症大减，在瘀浊阻络的基础上出现气郁烦闷不舒的症状，故继以炙鳖甲、地龙通络散结，加用疏肝解郁之川楝子、郁金，理气除烦。四诊效不更方，原方继服，巩固疗效。

王琦对慢性前列腺炎的诊疗深入而透彻，独具匠心。以主病主方针对主导病机，结合患者偏颇体质、症状处方用药，能全面把握疾病的进退转归，故能取得良好的临床疗效。